Se incluyó a pacientes consecutivos con IC estable (más de 1 mes sin descompensaciones, empeoramiento clínico o cambios en el tratamiento) y cuando su médico consideraba que el tratamiento estaba optimizado según la definición de las guías de práctica clínica14. Atendiendo a la FEVI, estimada mediante el método de Simpson biplano, se clasificaron como: IC con FEVI reducida (IC-FEr) si esta era ≤ 40%, ligeramente reducida (IC-FElr) si 41-49% y conservada (IC-FEc) si ≥ 50%. Se tomó como referencia la FEVI más reciente al momento del estudio, siempre dentro del año previo. Se excluyó a los pacientes menores de 18 años, a aquellos cuya condición clínica hubiera variado en el mes previo o que precisaran ajustes de medicación con efecto hipotensor en la consulta, rechazaran participar en el estudio o no firmaran el consentimiento informado. Se consideraron como «otros antihipertensivos» o «antihipertensivos adicionales» los fármacos usados para el control de la PA pero sin indicación para la IC.

La PA en consulta se obtuvo mediante un aparato oscilométrico semiautomático validado (OMRON M6 Comfort), en sedestación y tras 5 min en reposo, y el valor considerado fue la media de 2 mediciones separadas 2 min. Se utilizó principalmente un manguito de diámetro estándar (25-35cm en consulta y 24-32cm en MAPA), aunque puntualmente se precisó uno mayor o menor para pacientes de mayor o menor tamaño. En caso de una diferencia significativa (> 10mmHg) entre las determinaciones, se obtuvo una tercera y se descartó la discordante. En el primer mes de inclusión, el paciente se realizó una MAPA de 24 h con un aparato oscilométrico automático validado para MAPA (Mobil-O-Graph y Spacelabs). El manguito se colocó en el brazo no dominante y se realizaron mediciones de PA cada 15-20 min durante el día y cada 20-30min durante la noche. Los periodos diurnos y nocturnos se acotaron en función de la información comunicada por el paciente. Se consideraron para el análisis los registros que obtuvieron al menos un 70% de mediciones válidas.

Con base en los resultados de la MAPA, se obtuvieron las siguientes variables: PA sistólica (PAS) media de 24 h, PA diastólica (PAD) media de 24 h, PAS media diurna, PAD media diurna, PAS media nocturna y PAD media nocturna.

Se clasificó a los pacientes en los siguientes grupos según los valores de PA en consulta y los resultados de la MAPA:

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  HTA controlada (o sin HTA si no tenía diagnóstico previo): PAS <140mmHg y PAD <90mmHg en consulta con PAS media de 24 h <130mmHg y PAD media de 24 h <80mmHg en la MAPA.

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  HTA no controlada (o nuevo diagnóstico de HTA): PAS ≥ 140mmHg y/o PAD ≥ 90mmHg en consulta con PAS media de 24 h ≥ 130mmHg y/o PAD media de 24 h ≥ 80mmHg en la MAPA.

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  HTA de bata blanca (o efecto de bata blanca en pacientes previamente diagnosticados de HTA): PAS ≥ 140mmHg y/o PAD ≥ 90mmHg en consulta con PAS media de 24 h <130mmHg y PAD media de 24 h <80mmHg en la MAPA.

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  HTA enmascarada (o HTA enmascarada no controlada en pacientes previamente diagnosticados de HTA): PAS <140mmHg y PAD <90mmHg en consulta con PAS media de 24 h ≥ 130mmHg y/o PAD media de 24 h ≥ 80mmHg en la MAPA.

Patrones nocturnos de la MAPA:

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  Dipper: descenso de la PAS media ≥ 10% por la noche respecto al día.

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  Extreme dipper: descenso de la PAS media ≥ 20% por la noche respecto al día.

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  Nondipper: descenso de la PAS media 0-10% por la noche respecto al día.

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  Riser (o reverse dipper): aumento de la PAS media por la noche respecto al día.

Dado que la mayor parte de nuestra población (79%) había sido diagnosticada de HTA antes del estudio y en aras de facilitar el análisis y la exposición de los datos, se decidió agrupar a los pacientes con patrones análogos de PA en la MAPA: sin HTA con HTA controlada, HTA de nuevo diagnóstico con HTA no controlada, HTA de bata blanca con efecto de bata blanca y HTA enmascarada con HTA no controlada enmascarada. Nos referiremos a cada uno de los grupos por la nomenclatura de la HTA. De igual manera, debido al bajo número de pacientes con patrón nocturno extreme dipper, estos se agruparon con el dipper.

Para el cálculo de la prevalencia total de HTA en nuestra población se consideraron todas las formas de HTA. Únicamente se excluyó del numerador a los pacientes sin antecedentes de HTA y cuyas PA en consulta y MAPA estaban en el intervalo normal.

Las variables cuantitativas se expresan como media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] y las cualitativas, como frecuencia absoluta y relativa. Se utilizó el test de la χ2 o el exacto de Fisher para comparar las variables cualitativas y ANOVA o test de Kruskal-Wallis y las pruebas de la t de Student o de la U de Mann-Whitney, cuando fuese apropiado, para comparar variables cuantitativas. Las características basales se compararon entre los diferentes patrones de HTA. La normalidad de la distribución se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov.

Se realizó un análisis multivariante de regresión logística para evaluar los factores asociados con los diferentes patrones de HTA de interés (HTA de bata blanca, enmascarada y reverse dipper), y se reportaron como odds ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95% (IC95%). En el modelo inicial se incluyeron las variables con una asociación univariable con un valor de p <0,1. Se eliminaron variables del modelo inicial con el método de pasos hacia atrás (backward elimination method) con un punto de corte en p <0,05. Los datos se analizaron con el paquete estadístico STATA versión 15.0 (Stata Corp., Estados Unidos).

Desde agosto de 2017 hasta febrero de 2021, se incluyó a 360 pacientes, de los que finalmente se analizó para este estudio a 266 (figura 1 del material adicional). Las características basales se muestran en la tabla 1. La media de edad fue 71,8±12 años, 177 (66,5%) eran varones y 210 (79%) tenían diagnóstico previo de HTA. Durante el estudio se diagnosticó a 10 pacientes (3,8%) hipertensos más, con una prevalencia total de HTA del 82,7%. De los 266 de pacientes, 123 (46,2%) presentaban IC-FEr; 60 (22,6%), IC-FElr y 83 (31,2%), IC-FEc.

La mediana de PA en consulta fue de 120/70mmHg (105/63-133/80) y la media 120/72±20/12mmHg. Su distribución en la población se muestra en la figura 2 del material adicional.

De los 266 pacientes incluidos, 181 (68%) tenían HTA controlada; 27 (10,2%), HTA no controlada; 28 (10,5%), HTA de bata blanca y 30 (11,3%), HTA enmascarada. Presentaron cifras elevadas de PA en la consulta 55 pacientes (20,7%), de los cuales 28 (50,9%) eran por HTA de bata blanca. De 211 pacientes (79,3%) con PA normal en consulta, 30 (14,2%) tenían HTA enmascarada (figura 1). Los pacientes con HTA no controlada fueron con mayor frecuencia mujeres, con mayor prevalencia de diabetes mellitus (DM), HTA e IC-FEc. Sin embargo, la HTA no controlada se asoció con menor uso de sacubitrilo-valsartán y antialdosterónicos, pero en cambio la toma de antihipertensivos adicionales no específicos para la IC fue mayor. Los pacientes con HTA de bata blanca eran mayores y más frecuentemente mujeres. Por otro lado, los pacientes con HTA enmascarada presentaron mayor carga de comorbilidades (HTA, DM, dislipemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad arterial periférica), tenían mayor prevalencia de IC-FEc y mayor prescripción de antihipertensivos adicionales, pero menos sacubitrilo-valsartán.

Figura 1.

Patrones diurnos de PA en función de las mediciones en consulta y en la MAPA. MAPA: monitorización ambulatoria de presión arterial; PA: presión arterial.

(0.2MB).

Entre los pacientes con PA elevada en consulta, el análisis de regresión logística permitió identificar los siguientes factores independientes asociados con menos casos de HTA de bata blanca: estar en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas del receptor de la angiotensina II u otros antihipertensivos (tabla 2). Entre los pacientes con PA normal en consulta, los factores asociados con HTA enmascarada fueron la DM y el tratamiento con otros antihipertensivos, mientras que tomar sacubitrilo-valsartán redujo su presencia (tabla 3).

El patrón más frecuente fue el nondipper (114, 42,9%), seguido por el dipper (83, 31,2%) y el reverse dipper (69, 25,9%) (figura 2). Sus características basales se muestran en las tablas 1 y 2 del material adicional. El cociente de medianas de la PAS noche/día fue de 0,9 (0,9-1,0) y la media, 0,95±0,1. El cociente de las medianas de PAD noche/día fue 0,9 (0,8-1,0) y la media, 0,9±0,1. El perfil nondipper se relacionó con una clase funcional peor y más IC-FEr. El patrón reverse dipper se observó en pacientes de más edad, con más HTA, DM y uso de ivabradina. La DM y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de patrón reverse dipper, mientras que el tratamiento con antialdosterónicos se relacionó de manera inversa (tabla 4). No se observó una asociación entre la PA en consulta y el patrón de PA nocturno.

Figura 2.

Patrones de presión arterial nocturna mediante monitorización ambulatoria de presión arterial.

(0.13MB).

La PAS, en todas las mediciones realizadas (clínica, de 24 h, nocturna y diurna), fue significativamente inferior en los pacientes con IC-FEr (tabla 3 y figura 3 del material adicional) respecto al resto de grupos de IC.

En cuanto a los patrones de HTA, se observaron diferencias entre los diferentes grupos de IC según la FEVI. Los pacientes con IC-FEr tuvieron una mayor proporción de HTA controlada que el grupo de IC-FEc (el 76,4 frente al 56,6%; p <0,001) y similar proporción de HTA de bata blanca (figura 3). Por el contrario, tuvieron una menor prevalencia de HTA no controlada (el 5,7 frente al 15,7%; p=0,018) y enmascarada (el 7,3 frente al 16,9%; p=0,033) que el grupo de IC-FEc.

Figura 3.

Patrones de presión arterial diurnos en función del tipo de insuficiencia cardiaca. HTA: hipertensión arterial; IC-FEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; IC-FElr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

(0.24MB).

En general no se observaron diferencias en los patrones nocturnos entre los diferentes grupos de FEVI (p=0,17), con similar prevalencia de patrón reverse dipper (p=0,84). Se observó una tendencia no significativa a un mayor patrón dipper en la IC-FElr (p=0,12) (figura 4).

Figura 4.

Patrones de presión arterial nocturnos en función del tipo de insuficiencia cardiaca. IC-FEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; IC-FElr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

(0.22MB).

Se considera que, a pesar de la relevancia que tiene mostrar la prevalencia y las características de los diferentes patrones de PA en una amplia población con IC, nuestro estudio adolece de diversas limitaciones que merecen mención. Se trata de un estudio observacional transversal y, por lo tanto, expuesto a las particularidades de este tipo de análisis. Su carácter transversal refleja las características de los pacientes en un momento puntual y no permite valorar la evolución de la PA, la FEVI o el tratamiento que algunos de estos pacientes padecen a lo largo de su evolución. Por otra parte, aunque se ha incluido a pacientes con todo el espectro de FEVI, la población proviene de unidades de IC de 2 centros hospitalarios donde predominan los pacientes con ingresos hospitalarios en los meses previos y una mayor proporción de IC-FEr. Por lo tanto, no se puede asegurar que todos los pacientes con IC de esa área estén representados en dichas unidades ni extrapolar los resultados a otros ámbitos. El posible impacto pronóstico de estos patrones tensionales está por describir.