Se realizó un estudio observacional, prospectivo, de un solo centro. Se incluyó a todos los pacientes a los que se practicó un TAVI en nuestro hospital universitario entre noviembre de 2008 y junio de 2017 (n = 399). Se seleccionó a todos los pacientes para un reemplazo percutáneo según las recomendaciones de las guías de práctica clínica en vigor en ese momento; solo se incluyó a pacientes con una esperanza de vida de más de 1 año y estenosis aórtica sintomática grave. La indicación de TAVI se estableció según las guías existentes en el momento de la inclusión. Un equipo cardiaco multidisciplinario, formado por cardiólogos clínicos, cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiacos, había comentado todos los casos. Todos los pacientes firmaron voluntariamente documentos de consentimiento antes de la intervención.

Los principales factores que contribuyeron a la decisión de realizar la intervención percutánea en vez de un reemplazo quirúrgico de válvula aórtica fueron el riesgo quirúrgico alto o inaceptable, la fragilidad asociada con la edad avanzada y las contraindicaciones técnicas para la cirugía (la más frecuente, la presencia de una aorta de porcelana).

En la mayoría de los pacientes, el TAVI se realizó con anestesia local y sedación leve consciente. Se utilizó anestesia general en un 8% (n = 30) de las intervenciones, cuando se prefirió el empleo de un abordaje arterial distinto del femoral. En la mayor parte de las intervenciones se usó la vía femoral. Cuando ello no fue posible, la vía de abordaje elegida fue la arteria axilar. Se utilizó la técnica estándar descrita en la literatura médica12.

Se implantó una prótesis biológica Medtronic en la mayoría de los pacientes: CoreValve, CoreValve Evolut R o CoreValve Evolut Pro (Medtronic Inc.; Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos), dependiendo de su disponibilidad en el momento de la intervención. En un pequeño porcentaje de pacientes se utilizaron dispositivos ACURATE-Neo (Symetis S.A.; Ecublens, Suiza).

Antes de la intervención se realizó una ecocardiografía bidimensional y una coronariografía diagnóstica a todos los pacientes. Como parte de nuestro protocolo habitual, se utilizó la tomografía computarizada para determinar la anatomía de la raíz aórtica y la idoneidad de las vías de acceso vascular. Las complicaciones observadas durante la intervención se registraron según lo establecido en el documento de consenso del Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2)13.

Este estudio se realizó cumpliendo los principios de la Declaración de Helsinki.

Todos los datos relativos al evento se registraron en la historia clínica electrónica de los pacientes. En nuestro registro de TAVI, cardiólogos adecuadamente capacitados realizaron el seguimiento empleando registros previos. Nuestro protocolo incluye llamadas telefónicas y un examen de las historias clínicas electrónicas. Se examinaron todas las intervenciones médicas, los ingresos hospitalarios y los tratamientos farmacológicos. Si no se disponía de historia clínica, se determinó el estado vital del paciente mediante llamadas telefónicas. No se perdió el seguimiento de ningún paciente.

Siguiendo el protocolo establecido, se realizó a todos los pacientes como mínimo 1 ecocardiografía de seguimiento tras el alta y otra 3 meses más tarde. Posteriormente se realizaron ecocardiografías 1 vez al año.

La ICA se definió siguiendo lo establecido en la guía de práctica clínica vigente en el momento del reclutamiento14, con el empleo de datos clínicos y radiológicos. El índice de riesgo nutricional (IRN) se calculó como 1,519 × albúmina en suero (g/l)+41,7 × (peso corporal real [kg] / peso corporal ideal [kg]), utilizando la fórmula modificada para los ancianos por Bouillanne et al.15. El peso corporal ideal se determinó con la fórmula de Lorentz15: estatura (cm) − 100 − ([estatura (cm) − 150] / 4) para los varones o estatura (cm) − 100 − ([estatura (cm) − 150] / 2,5) para las mujeres. Si el cociente del peso corporal medido (kg) respecto al peso corporal ideal (kg) era ≥ 1, el valor asignado era 1, según lo descrito en publicaciones anteriores15,16. El IRN se calculó empleando el peso corporal medido el día del TAVI, y el valor de la albúmina se obtuvo de la muestra de sangre extraída el día antes. Mediante los valores de IRN, se clasificó a los pacientes en 4 grupos: sin riesgo nutricional (IRN > 100), riesgo nutricional leve (97,5 ≤ IRN < 100), riesgo nutricional moderado (83,5 ≤ IRN < 97,4) y riesgo nutricional grave (IRN < 83,5). Para simplificar el modelo, se establecieron 2 categorías de riesgo mediante la combinación de las siguientes: riesgo nutricional nulo o leve y riesgo nutricional moderado o grave.

La presencia y la gravedad de la insuficiencia aórtica paravalvular se evaluaron mediante ecocardiografía transtorácica. Se realizó una ecocardiografía transesofágica a los pacientes con una ventana acústica subóptima.

El análisis estadístico se realizó con los programas SPSS versión 22.0 y Stata versión 13. Las características según la aparición de insuficiencia cardiaca (IC) tras el TAVI durante el seguimiento se describen mediante número y porcentaje para las variables cualitativas y la media ± desviación estándar para las variables continuas respectivamente. Las diferencias existentes en las características se evaluaron con las pruebas de la χ2 y de la t de Student para 2 muestras.

La asociación entre la IC tras el TAVI y la mortalidad se evaluó con análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox tomando la «IC post-TAVI» como variable dependiente del tiempo. Los resultados se presentaron gráficamente con curvas de Kaplan-Meier. Dado que la hospitalización por IC y la muerte son riesgos en semicompetencia, por cuanto la muerte impide una posterior hospitalización por IC pero puede producirse después de una hospitalización por IC, se utilizó un modelo de multiestado acíclico de enfermedad-muerte17. En dicho modelo, todos los participantes se encontraban en el estado inicial de «alta después del TAVI» y tenían un riesgo de hospitalización por IC (transición 1) o de muerte sin hospitalización por IC precedente (transición 2). Además, los pacientes que fueron hospitalizados por IC tenían también un riesgo de muerte tras una hospitalización por IC (transición 3) (figura 1). Se elaboró un modelo de regresión de enfermedad-muerte con el empleo de una parametrización de Weibull con objeto de modelizar el efecto de las covariables en los riesgos de causa específica de las 3 transiciones de estado, con riesgos iniciales no parámetros separados (estratificados) para las transiciones al estado de «IC post-TAVI» y al estado de «muerte». Todas las variables asociadas con una IC post-TAVI según lo indicado por un valor de p < 0,05 en los análisis univariantes se incluyeron en un modelo multivariante, junto con las variables clínicamente relevantes. Se calcularon los valores de hazard ratio (HR) junto con los intervalos de confianza del 95% (IC95%).

Figura 1.

Transiciones del modelo de múltiples estados de insuficiencia cardiaca-muerte. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

(0,11MB).

Se incluyó en nuestro registro a un total de 399 pacientes con EA grave tratados con TAVI entre 2008 y 2017. La media de edad de la cohorte era 82,4 ± 5,8 años y el 53,4% (n = 213) eran mujeres.

En la tabla 1 se presentan las características iniciales de la población total y de cada grupo, incluidos los datos de la historia clínica, las características ecocardiográficas, los detalles de la intervención y los resultados durante la hospitalización.

Tras una media de seguimiento de 27 ± 24,1 meses y una mediana de 21 [intervalo intercuartílico, 6,5-40,7] meses, un total de 119 pacientes (29,82%) ingresaron con un diagnóstico final de ICA (función de incidencia acumulada, 13,2%; IC95%, 11,1-15,8%) (figura 2A). La media de tiempo transcurrido hasta la aparición de la IC tras la intervención fue de 20,9 ± 21,3 meses, con una mediana de 16,1 [3,2-32,2] meses; el 39,5% de los episodios de ICA (n = 47) se produjeron durante los primeros 6 meses tras el implante valvular.

Figura 2.

Incidencia acumulada de IC después del TAVI (A) y mortalidad según la IC (B). IC: insuficiencia cardiaca; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

(0,23MB).

Los resultados del análisis multivariante se presentan en la tabla 2. Antes de la intervención, los episodios de ICA y la puntuación STS elevada fueron los únicos factores predictivos independientes para la ICA posterior a la intervención. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (ni siquiera al aplicar una estratificación según la clasificación de la guía de IC más reciente)18.

Durante el seguimiento, se produjeron 150 muertes en nuestra cohorte: 31 pacientes (el 20% del total de muertes) durante los primeros 30 días y 119 durante el resto del seguimiento (figura 2B). Los factores asociados con una mayor mortalidad se resumen en la tabla 3 (univariante) y la tabla 2 (multivariante) (tabla 2 y tabla 3 para los pacientes con y sin ICA durante el seguimiento respectivamente). Tras un ajuste respecto a esos factores, la ICA fue un potente factor independiente predictivo de mortalidad (HR = 1,84; IC95%, 1,14-2,97; p < 0,12), con una tasa de mortalidad de casi el doble en comparación con lo observado en los pacientes sin ICA en el seguimiento (figura 3).

Figura 3.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier ajustadas de los pacientes tratados con TAVI basadas en el seguimiento. HR: hazard ratio; IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

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De los 119 pacientes que presentaron una IC durante el seguimiento, fallecieron 62 (52,1%), y la media de tiempo transcurrido entre el primer evento de IC y la muerte fue de 25,7 ± 16,7 meses, con una mediana de 16,8 [7,0-35,5] meses. En la tabla 4 se presentan los factores predictivos de la mortalidad en este subgrupo de pacientes. El análisis univariante de los pacientes rehospitalizados por ICA que fallecieron puso de manifiesto que eran de más edad, tenían con mayor frecuencia de FA e insuficiencia renal, presentaban un mayor riesgo de desnutrición (evaluada con el IRN) y mostraban un aumento de los valores de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral. En los parámetros ecocardiográficos tan solo se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la insuficiencia mitral mayor que moderada y la insuficiencia aórtica de grado ≥ III. En el análisis multivariante (tabla 2 y tabla 3), tan solo se identificó el IRN reducido (HR = 0,93; IC95%, 0,89-0,97; p = 0,002) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (HR = 2,35; IC95%, 1,15-4,80; p = 0,018) como variables con una asociación significativa con mayor mortalidad (figura 4).

Figura 4.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier ajustadas para los factores independientes predictivos de la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca tras un implante percutáneo de válvula aórtica. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0,24MB).

Varios estudios y registros han mostrado una alta tasa de reingresos de los pacientes después de un TAVI19. La tasa de reingresos tempranos (en un plazo de 30 días) osciló entre el 4,0 y el 17,9%, y fue mayor en los pacientes sometidos a TAVI con abordaje transapical. La tasa de reingresos durante el primer año posterior al TAVI fue de hasta un 50% de los pacientes, principalmente por causas no cardiovasculares. Un estudio de Nombela-Franco et al.20 presentó una incidencia de reingresos por cualquier causa del 43,9% durante un periodo de hasta 1 año tras el TAVI. De ellos, el 58,9% fueron ingresos por causas no cardiovasculares (principalmente por comorbilidades preexistentes) y el 41,1% por causas cardiacas, principalmente ICA (23,3%). Durand et al.21 han descrito resultados similares con una tasa de reingresos a 1 año en total y por ICA del 52,2 y el 24,1% respectivamente. Es de destacar que en ambos estudios la válvula utilizada fue el dispositivo SAPIEN. Nuestro registro, en el que se examinó principalmente a pacientes tratados con el dispositivo CoreValve, muestra resultados similares: el 30% de nuestra población ingresó a causa de una ICA durante el seguimiento, y menos de la mitad de esos ingresos se produjeron durante el primer año tras la intervención (46,2%).

Al final del seguimiento, habían fallecido 150 pacientes (37,59%). Nuestros resultados son similares a los publicados anteriormente por Avanzas et al.22: este grupo resaltó también la importancia de los ingresos debidos a IC en los pacientes con TAVI e hizo hincapié en el 92,6% de muertes tras un ingreso. Son pocos los estudios en los que se han descrito los factores determinantes y el pronóstico de la ICA tras un TAVI. Hasta donde se sabe, el estudio de Durand et al.21 fue pionero en la presentación de las repercusiones de la ICA en la mortalidad tras el TAVI. En los pacientes dados de alta del hospital, la tasa de mortalidad por cualquier causa fue del 13,7% en el año 1, después de una media de seguimiento de 27,2 ± 0,7 meses. El reingreso debido a ICA después de un TAVI mostró una intensa asociación con una mayor mortalidad a 1 año (el 24,2 frente al 10,4%; p < 0,0001) y al final del seguimiento (el 50,0 frente al 25,6%; p < 0,0001). Nuestros resultados son bastante similares. Tras una media de seguimiento de 27 ± 24,1 meses, la mortalidad de los pacientes ingresados por ICA fue del 52,1 frente al 31,4% (HR = 1,84; IC95%, 1,14-2,97; p < 0,012). Nombela-Franco et al.20 evaluaron también la repercusión del ingreso hospitalario temprano en la mortalidad, con una media de seguimiento similar a la de nuestro estudio. Su tasa de mortalidad a los 2 años aumentó significativamente en los pacientes ingresados en un plazo de 30 días tras el TAVI, en comparación con los que no reingresaron (el 30,2 frente al 19,2%; p = 0,002). Aproximadamente un 30-50% de los reingresos se debieron a causas cardiovasculares, principalmente la ICA, y tuvieron una importante repercusión pronóstica en la mortalidad.

Se identificaron 2 factores independientes que predecían la ICA después del alta de cualificación para el estudio: un episodio de ingreso hospitalario por ICA antes del TAVI y un riesgo elevado según la puntuación STS. Durand et al.21 identificaron 4 factores independientes predictivos de ICA: media de gradiente aórtico baja antes del TAVI, transfusión de sangre tras la intervención, hipertensión pulmonar persistente grave tras la intervención y dilatación de la aurícula izquierda. Tan solo 2 de ellos estaban relacionados con la intervención. En este estudio, un episodio de ICA previo al TAVI no alcanzó significación estadística en el análisis multivariante. Baron et al.23 describieron la repercusión del gradiente de la válvula aórtica en los resultados del TAVI en una serie amplia de pacientes (n = 11.292); un gradiente de válvula aórtica bajo (< 40mmHg) se asoció con mayor mortalidad (HR = 1,21; IC95%, 1,11-1,32; p < 0,001) y unas tasas más altas de ICA (HR = 1,52; IC95%, 1,36-1,69; p < 0,001), sin ningún efecto de la FEVI. En nuestro trabajo no se observa una repercusión significativa del gradiente valvular aórtico previo al TAVI ni de la FEVI. Estas discrepancias pueden explicarse por las diferencias demográficas y clínicas existentes entre las distintas poblaciones.

En nuestro registro, a pesar de que la presión arterial pulmonar fue más alta en el grupo de pacientes que presentaron una ICA después del TAVI, esto no influyó en el pronóstico en nuestra cohorte. Varias publicaciones han señalado que la hipertensión pulmonar antes del TAVI es frecuente y aumenta la mortalidad después de la intervención24,25. Los pacientes con hipertensión pulmonar grave persistente tras un TAVI tienen peor pronóstico que los que presentan una disminución de la presión arterial pulmonar sistólica por debajo de 60mmHg (tasa de mortalidad a 2 años, el 50,0 frente al 18,6%; p = 0,001). Se propuso, pues, que un cateterismo derecho podría ser útil al equipo cardiaco en la toma de decisiones.

La hemorragia grave y la transfusión son frecuentes después del TAVI y se han asociado con mayor riesgo de mortalidad temprana y tardía26. Durand et al.21 observaron que la hemorragia grave y, en especial, la necesidad de transfusiones eran factores independientes predictivos de ingreso por ICA después de un TAVI. En nuestra cohorte, la necesidad de transfusiones no se asoció con aumento de la ICA, pero sí fue un marcador de una mayor mortalidad tras el implante.

El IRN y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica tras un implante valvular fueron elementos clave que influyeron en el pronóstico de este grupo de pacientes. Nuestros resultados muestran por primera vez que el estado nutricional evaluado con el IRN es un potente factor pronóstico independiente. El IRN es una herramienta validada para estimar el riesgo de desnutrición en diversas poblaciones. Muestra una intensa correlación con la mortalidad, los eventos adversos y el deterioro de la capacidad funcional, que es superior a la alcanzada usando el índice de masa corporal y la albúmina por separado27-30. La desnutrición tiene una prevalencia elevada y se ha observado que es un factor independiente del riesgo de eventos clínicos en la IC. Una proporción elevada de pacientes hospitalizados por IC tienen desnutrición de moderada a grave, y un IRN bajo se asocia con más reingresos y una mayor mortalidad de los pacientes con ICA, así como una mayor mortalidad de los pacientes con IC crónica27-30. En estudios previos se ha establecido una relación entre los marcadores clásicos del estado nutricional, como el índice de masa corporal y la hipoalbuminemia, y el pronóstico tras el TAVI (con una curva en forma de J)31.

La evaluación del riesgo de desnutrición debe formar parte de la evaluación geriátrica de los pacientes a los que se practica un TAVI y desempeña un papel determinante en el estado de fragilidad. El posible uso del IRN para la identificación temprana de los pacientes con riesgo de desnutrición que están siendo evaluados para un TAVI podría ser de gran interés en la práctica clínica diaria. Es posible que en estos pacientes pudiera obtenerse un beneficio con el empleo de métodos para mejorar su estado nutricional antes de la intervención. Son necesarios estudios más amplios para validar el IRN dentro de una puntuación geriátrica y de fragilidad, solo o como parte de otras puntuaciones predictivas de eventos tras el TAVI.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es frecuente en los pacientes con IC y su presencia en los pacientes con disfunción sistólica se asocia con un aumento de la carga de morbilidad, un menor uso de medicaciones para la IC basadas en la evidencia, una hospitalización más prolongada y un aumento de la mortalidad no cardiovascular durante la hospitalización32.