La eficacia y la seguridad de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica para pacientes con fibrilación auricular (FA) está bien estudiada. Actualmente los ACOD son el tratamiento de elección frente a los antagonistas de la vitamina K (AVK), especialmente para los pacientes que inician la anticoagulación1–7. Se han aprobado estos fármacos para su uso en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), un concepto heterogéneo que se deriva de los criterios de exclusión de los distintos ensayos clínicos aleatorizados (tabla 1). Sin embargo, este término ha dado lugar a confusión en la práctica clínica diaria8,9. Las guías de práctica clínica más recientes han mostrado acuerdo en la definición actual de FA de origen valvular que incluye la estenosis mitral moderada o grave (generalmente reumática) y las prótesis valvulares mecánicas6,7,10.

La enfermedad valvular y la FA a menudo coexisten y se muestran como causas independientes de morbimortalidad. Los ensayos clínicos de los ACOD han incluido una proporción importante de pacientes con valvulopatía significativa. Este grupo muestra un perfil clínico desfavorable y resultados similares en comparación con los AVK11–15. La evidencia y la experiencia en la práctica clínica real con pacientes con valvulopatías que no contraindican el uso de los ACOD es escasa. Por ello, el objetivo de este estudio es analizar la presencia de valvulopatías en pacientes con FA que inician tratamiento con estos fármacos en la práctica clínica habitual y evaluar su influencia en la aparición de eventos clínicos.

Se incluyó en total a 2.297 pacientes, de los que 915 (39,8%) recibieron rivaroxabán; 419 (18,2%), dabigatrán; 896 (39,0%), apixabán y 67 (2,9%), edoxabán. De todos los pacientes, 499 (21,7%) tenían enfermedad valvular significativa. Los pacientes con valvulopatía eran de más edad y con mayor comorbilidad, de modo que tenían mayores puntuaciones en las escalas de riesgo tromboembólico y hemorrágico (CHA2DS2-VASc, 4,4 ±1,5 frente a 4,0 ±1,7; p <0,001; HAS-BLED, 2,6 ±0,9 frente a 2,4±1,0; p <0,001). No se observaron diferencias en cuanto al tipo de ACOD recibido en función de la presencia de valvulopatía (p >0,05) (tabla 2).

Se analizaron las características clínicas en función de la valvulopatía predominante (tabla 3). La valvulopatía más frecuente fue la insuficiencia mitral (315 pacientes; 13,7%) y la estenosis aórtica (100 pacientes; 4,4%) y la insuficiencia aórtica (84 pacientes; 3,7%), las siguientes en orden de frecuencia. La tabla 3 muestra de forma detallada una comparación de las características de la población según el tipo de valvulopatía asociada.

La figura 1 y la figura 2 muestran los eventos clínicos registrados durante el seguimiento (606 [474-731] días) en función de la presencia de enfermedad valvular y su localización. La presencia de enfermedad valvular se asoció con una mayor tasa de eventos bruta: evento combinado (17,99 frente a 8,56/100 personas-año; p <0,001), muerte (11,90 frente a 5,27/100 personas-año; p <0,001) y hemorragia mayor (6,16 frente a 2,52/100 personas-año; p <0,001). Sin embargo, los eventos tromboembólicos no presentaron diferencias en función del estado valvular (ictus isquémico/AIT/ embolia sistémica, 1,81 frente a 1,83/100 personas-año; p >0,05). De modo similar, todos los tipos de valvulopatía analizados se asociaron con mayores tasas de evento combinado del estudio, muerte y hemorragias mayores, si bien la insuficiencia aórtica no alcanzó la significación estadística. En cuanto a los eventos embólicos, ningún tipo de valvulopatía se asoció con mayor riesgo (figura 2).

Figura 1.

Comparación de los eventos clínicos en función de la presencia de enfermedad valvular significativa. AIT: accidente isquémico transitorio.

(0.13MB).

Figura 2.

Comparación de los eventos clínicos en función de la lesión valvular asociada. AIT: accidente isquémico transitorio.

(0.22MB).

La tabla 1 del material suplementario muestra los análisis de riesgos proporcionales de Cox univariables para la predicción de cada uno de los eventos del estudio. Tras realizar el ajuste multivariable, se encontró que la presencia de enfermedad valvular significativa era predictora independiente del evento combinado (HR=1,54; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,22-1,94; p <0,001), muerte (HR=1,44; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,09-1,91; p=0,010) y hemorragia mayor (HR=1,85; IC95%, 1,23-2,79; p=0,003). Sin embargo, la presencia de valvulopatía no resultó predictora de ictus/AIT y/o embolia sistémica (p >0,05) (tabla 4A). Por otro lado, tal y como muestra la tabla 4B, la presencia de insuficiencia valvular mitral y estenosis valvular aórtica resultaron predictores independientes del evento combinado, muerte y hemorragia mayor. Finalmente, los análisis de discriminación de los diferentes modelos de regresión mostraron estadísticos C entre 0,71 y 0,80 (véase en detalle la tabla 4A-B).

En el presente trabajo se evalúa la frecuencia de enfermedad valvular y su implicación pronóstica en una cohorte contemporánea de pacientes con FANV que iniciaron tratamiento con ACOD. Se ha podido observar una elevada prevalencia de enfermedad valvular significativa entre estos pacientes y que esta, a su vez, confiere un mayor riesgo de eventos adversos durante el seguimiento. Este registro multicéntrico español es el primero que evalúa la frecuencia y la implicación pronóstica de la enfermedad valvular en pacientes con FANV fuera del ámbito de los ensayos clínicos aleatorizados, por lo que se consideró que aportaría información relevante desde el punto de vista clínico.

Durante los últimos años, la definición de FA «valvular» ha sido objeto de controversia, y esto probablemente se deba en parte a la gran heterogeneidad de los criterios de exclusión empleados en los diferentes ensayos clínicos realizados con ACOD en pacientes con FA21–24 (tabla 1). Actualmente, la idoneidad de este término continúa siendo objeto de debate. Así, mientras algunos autores proponen el término alternativo mechanical and rheumatic mitral atrial fibrillation para designar a los pacientes para quienes los ACOD no están indicados, la guía europea propone su eliminación para basarse en la valvulopatía específica subyacente, y clasifica las enfermedades valvulares en 2 grupos en función del tipo de anticoagulante oral indicado: el tipo 1 que se refiere a los pacientes con FA y valvulopatía que necesitan terapia con un AVK (estenosis mitral moderada-grave de origen reumático o válvula protésica mecánica) y el tipo 2, a los pacientes con FA y valvulopatía que necesitan terapia con un AVK o un ACOD, teniendo en cuenta el riesgo tromboembólico9,10. Dado que la presencia de enfermedad valvular afecta hasta un 30% de los pacientes con FA, parece lógico que, mientras no haya consenso, se emplee la definición recogida en las guías de práctica clínica6,7,10,25.

La presencia de valvulopatía en los pacientes se asoció con un peor perfil clínico, en consonancia con lo descrito previamente en los subestudios de los ensayos clínicos11–14. De la misma forma, los pacientes de la práctica clínica que presentan alteración valvular significativa son de más edad y presentan con mayor frecuencia cardiopatía isquémica, antecedentes de hemorragia, insuficiencia cardiaca o deterioro renal que los pacientes sin afección. Es lógico pensar que este perfil contribuye a unas mayores puntuaciones en las principales escalas de riesgo. Sin embargo, no todos los subestudios coinciden. Mientras los pacientes con enfermedad valvular de los ensayos ARISTOTLE y ENGAGE-AF tenían puntuaciones en la escala CHADS2 significativamente más altas (2,2 frente a 2,1 y 2,9 frente a 2,8 respectivamente; p <0,001), los estudios RE-LY y ROCKET-AF no consiguieron mostrar diferencias11–14. Del mismo modo, los ensayos no consiguieron mostrar uniformidad en la comparación de la escala HAS-BLED entre estos pacientes. Los ensayos ROCKET-AF y ENGAGE-AF fueron los únicos que lo midieron y ambos muestran diferencias; mientras el estudio ENGAGE-AF revela un mayor riesgo hemorrágico entre los pacientes con enfermedad valvular (2,6 frente a 2,5; p=0,018), el ensayo ROCKET-AF no (2,8 frente a 2,8; p=0,18)12,14. En el presente estudio los pacientes con enfermedad valvular tenían mayor riesgo trombótico y una tendencia a un mayor riesgo hemorrágico que no alcanzó la significación estadística (CHA2DS2-VASc, 3,9±1,6 frente a 4,4±1,6; p <0,001; HAS-BLED, 1,6±0,9 frente a 1,8±0,9; p=0,060).

La presencia de valvulopatía fue uno de los más importantes predictores independientes de muerte y complicaciones hemorrágicas en esta serie. Por el contrario, no se asoció con un incremento del riesgo de eventos tromboembólicos, a pesar de que estos pacientes muestran mayores puntuaciones en las escalas de riesgo trombótico. Estos hallazgos están en consonancia, en general, con los subestudios de los ensayos clínicos, en concreto con el ENGAGE-AF14. Los pacientes con valvulopatía de los ensayos RE-LY y ROCKET-AF tenían un riesgo similar de ictus/embolia sistémica y muerte, con un incremento del riesgo de hemorragia11,12; y en el ensayo ARISTOTLE, los pacientes con valvulopatía tenían mayor riesgo de ictus/embolia sistémica y muerte, con similitud en los eventos hemorrágicos13. Un metanálisis posterior que incluyó los 4 subestudios muestra resultados concordantes con los del presente trabajo15.

La estrecha relación entre la presencia valvulopatía y la aparición de eventos adversos en el seguimiento hace pensar que el estado de la función valvular se debería tener en cuenta a la hora de estratificar el riesgo y planificar estrategias encaminadas a mejorar el pronóstico de estos pacientes. Los mecanismos implicados en la asociación de valvulopatía significativa y los diferentes eventos clínicos no están del todo esclarecidos. La FA empeora el pronóstico de los pacientes con cardiopatía valvular grave; además, la enfermedad valvular y la FA interactúan y se perpetúan mutuamente a través de la sobrecarga de volumen-presión y los factores neurohormonales26–28. Es por ello que, cuando la disfunción valvular es grave, la FA se puede considerar como un marcador de enfermedad progresiva; lo que debe favorecer la reparación o reemplazo valvular con el objetivo de disminuir la mortalidad en este subgrupo de pacientes que, como se observa en este estudio, se muestra como un importante predictor independiente29. Por otro lado, se conoce la asociación de la estenosis aórtica con la hemorragia digestiva, que se ha establecido como una cuestión relevante por las consecuencias en el deterioro de calidad de vida, los ingresos y el aumento de la mortalidad. Se ha demostrado que la hemorragia de la angiodisplasia en el síndrome de Heyde es consecuencia de los defectos adquiridos del factor de Von Willebrand secundarios a las fuerzas de cizallamiento generadas en la superficie de la válvula aórtica estenótica o calcificada, incluso en grado moderado, que favorecen la proteolisis de estos multímeros30. La consideración durante la estratificación del riesgo de hemorragia de los pacientes que van a iniciar un tratamiento anticoagulante oral es de suma importancia, dada su asociación como predictor independiente de hemorragia. Por esta razón se hace imprescindible modificar los factores de riesgo que favorecen la hemorragia en esta población, tales como el uso de la terapia antiagregante, antiinflamatorios no esteroideos o la hipertensión mal controlada, factores establecidos del aumento del riesgo hemorrágico de los pacientes con tratamiento anticoagulante concomitante31.

En los pacientes con FANV que inician tratamiento con ACOD, la presencia de enfermedad valvular significativa es frecuente y se asocia con un mayor riesgo de muerte, ictus o AIT/embolia sistémica o complicaciones hemorrágicas. Estos hallazgos no solo confirman los resultados de los ensayos clínicos en este tipo de pacientes, sino que además los expande al ámbito de la práctica clínica real.

No se declara ninguno.