Evaluamos prospectivamente una cohorte de pacientes consecutivos que acudieron a una visita de seguimiento en unidades de IC de España de 13 hospitales de nivel terciario, con independencia de su filtración glomerular estimada (FGe) basal, entre octubre de 2021 y febrero de 2022. El diagnóstico de la IC se realizó según lo indicado en las guías europeas actuales11. El único criterio de exclusión fue la negativa a participar.

Se obtuvieron datos sobre las características demográficas de los pacientes, los antecedentes patológicos, el tratamiento médico o con implante de dispositivos, las constantes vitales y la exploración física. La congestión clínica se evaluó mediante la puntuación de congestión combinada (CCS por su sigla en inglés), que incluía la ortopnea (0-3), el edema en las miembros inferiores (0-3) y la ingurgitación yugular (0-3)12. Todas las variables se especificaron a priori y se comunicaron al equipo de investigación, que asistió a reuniones de formación antes del inicio del estudio. Los datos sobre tratamiento médico se obtuvieron directamente de la historia clínica del paciente y se verificaron con los datos de prescripción electrónica.

Este estudio se atuvo a lo establecido en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por los comités de ética de los centros participantes. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

Se realizaron análisis de sangre y orina en la situación inicial (dentro de una ventana temporal de 48 horas respecto al momento de la inclusión) que se llevaron a cabo en el laboratorio local de cada centro. La FGe se calculó a partir de los niveles de creatinina utilizando la ecuación Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) y se estratificó según la clasificación de KDIGO de 2012 en 4 estratos clínicos: <30 ml/min/1,73 m2 (G4-G5); 30-44 ml/min/1,73 m2 (G3b), 45-59 ml/min/1,73 m2 (G3a) o ≥ 60 ml/min/1,73 m2(G1-G2)13. En todos los pacientes se dispuso de una determinación previa de la FGe en su historia clínica para la confirmación de la FGe. Se determinó el cociente albúmina-creatinina en la muestra de orina de primera hora de la mañana, y se estratificó la albuminuria en las 3 categorías siguientes: A1 (normal o aumento leve): <30mg/g, A2 (aumento moderado): 30-300mg/g y A3 (aumento grave):> 300mg/g.

Las variables continuas se presentan en forma de mediana [rango intercuartílico (RIC)]. Las variables discretas se expresan en forma de porcentajes. Las comparaciones entre las distintas categorías de FGe se realizaron mediante la prueba de χ2 para las variables cualitativas. Para las variables continuas se utilizó un análisis de la varianza (ANOVA) o la prueba de Kruskal-Wallis para las variables con una distribución normal o no normal, respectivamente. Las variables asociadas a la FGe se evaluaron mediante un análisis de regresión lineal multivariante. La contribución de la exposición a la proporción de la variación de la variable dependiente se evaluó mediante el R2. Realizamos simultáneamente análisis del supuesto de linealidad para todas las variables continuas, y las variables se transformaron en polinomios fraccionales cuando era apropiado. A continuación derivamos un modelo reducido y conciso con el empleo de una selección de descenso escalonado hacia atrás basado en el conocimiento previo y la plausibilidad biológica, independiente del valor de p. Establecimos un valor de p bilateral <0,05 como umbral para la significación estadística. Las covariables incluidas en el modelo final fueron las siguientes: edad, sexo, hipertensión, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ictus, demencia, presión arterial diastólica inicial, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), niveles de CA125, inhibidores del sistema renina-angiotensina (iSRA), inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa iSGLT2), antagonistas de receptores de mineralcorticoides (ARM), bloqueadores beta y dosis inicial de furosemida. Se realizó un análisis de regresión logística multinominal para evaluar la asociación entre los tratamientos para la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) según el FGe. El modelo se ajustó para las siguientes variables: edad, sexo, consumo de tabaco, hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, valvulopatía, fibrilación auricular, EPOC, ictus, cáncer, ERC, demencia, frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica y diastólica. Para todos los análisis se usó el programa Stata 15.1 (Stata Statistical Software, versión 15, 2017; StataCorp LP, Estados Unidos).

Los parámetros demográficos y las características clínicas iniciales, así como el tratamiento farmacológico, se presentan de manera estratificada según las categorías de FGe en la tabla 1. La distribución de la muestra en las diversas categorías de FGe fue la siguiente: 453 (40,9%) en las categorías G1 o G2, 208 (18,8%) en la categoría G3a, 267 (24,1%) en la categoría G3b y 179 (16,2%) en las categorías G4 o G5. Es de destacar que 122 (11% de los pacientes con una FGe ≥ 60 ml/min/1,73 m2 presentaron una ACR ≥ 30 mg/g (tabla 2). En términos generales, el perfil de riesgo en la situación inicial empeoraba al pasar de una FGe más alta a una más baja. De forma análoga, los pacientes con una reducción grave de la FGe (< 30 ml/min/1,73 m2) presentaron concentraciones plasmáticas superiores de NT-proBNP [3.595 (1.411-8.591) frente a 1.213 (508-2.776); p <0,001] y de CA125 [25 (13-63) frente a 14 (9-24), p <0,001)] y tuvieron una mayor probabilidad de presentar anemia (p <0,001) e hiperpotasemia (potasio sérico ≥ 5,5 mEq/l) (p <0,001). El fenotipo de IC fue también diferente en los distintos estratos de FGe. La FEVI mostró un aumento progresivo al pasar de las categorías de FGe superiores a las inferiores. De hecho, más de la mitad (54,2%) de los pacientes con una reducción grave de la FGe (categorías G4 o G5) tenían una FEVI conservada.

El análisis multivariante reveló que las variables independientes asociadas a una FGe disminuida (que explicaban hasta un 82% de la variabilidad del modelo) eran las siguientes, por orden de importancia: edad (efecto negativo, R2: 62%, p <0,001) y dosis de furosemida (efecto negativo, R2: 21%, p <0,001). Entre las demás covariables asociadas a unFGe inferior, el CA125 mostró una relación inversa y lineal con el FGe (R2: 1%, p=0,002), mientras que la asociación fue positiva y lineal para la presión arterial diastólica y la FEVI (R2: 2%, p <0,001 y R2: 1%, p <0,001, respectivamente) (figura 2). El valor de R2 del modelo fue del 47%.

Figura 2.

Factores predictivos de la FGe tras el análisis multivariante. CA125, antígeno carbohidrato125; ERC, enfermedad renal crónica; PAD, presión arterial diastólica; DM, diabetes mellitus; FGe, filtración glomerular estimada; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; ARM, antagonistas de receptores de mineralcorticoides; iSRA, inhibidores del sistema renina-angiotensina.

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En la población total (con independencia de la FEVI), la prescripción de diuréticos del asa y tiazidas aumentó progresivamente al pasar de las categorías de FGe superiores a las inferiores. Casi un 30% de los pacientes con una FGe <30 ml/min/1,73 m2 estaban siendo tratados con furosemida junto con tiazidas en el momento de la inclusión en el registro. Se observó un patrón similar con los equivalentes de dosis de furosemida, con dosis más altas en los pacientes con una FGe más baja.

En el total de la muestra, 526 pacientes (48%) presentaban una ICFEr (FEVI ≤ 40%). Al analizar la prescripción del tratamiento según lo establecido en las guías en los distintos estratos de FGe en los pacientes con ICFEr, observamos que el porcentaje de pacientes a los que se prescribían inhibidores del sistema renina-angiotensina (iSRA), inhibidores del receptor angiotensina-neprilisina (ARNI), inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa (iSGLT2) o antagonista de receptores de mineralcorticoides (ARM) disminuía progresivamente al pasar de las categorías de FGe superiores a las inferiores (figura 3). En los pacientes con una FGe ≥ 45 ml/min/1,73 m2, la implementación del tratamiento fue similar, con más de un 90% de los pacientes a los que se había prescrito un iSRA o un ARNI, un 80% con prescripción de un ARM y un 70% con prescripción de un iSGLT2. En los pacientes con una FGe <45 ml/min/1,73 m2, las proporciones de los tratados con estos tipos de fármacos fueron inferiores, aunque con valores que superaban el 50%. Al evaluar la proporción de pacientes que recibía un tratamiento triple o cuádruple, observamos una implementación elevada en los pacientes con un FGe ≥ 45 ml/min/1,73 m2 (más de un 70% y 60% respectivamente), y una implementación moderada (> 40% y > 30% respectivamente) en los que tenían unFGe <45 ml/min/1,73 m2. Estas diferencias persistieron tras un ajuste respecto a las comorbilidades y el uso de medicación en el análisis multivariante, en comparación con los pacientes con unFGe> 60 ml/min/1,73 m2 (categoría de referencia) (tabla 3).

Figura 3.

Porcentaje de tratamientos según el estrato de la filtración glomerular estimada (FGe) en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). IECA, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA, antagonistas de receptores de angiotensina II; ARNI, inhibidores de receptores de angiotensina y neprilisina; ARM, antagonistas de receptores de mineralcorticoides; iSLGT2, inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa.

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Por otro lado, un total de 419 (37,9%) y 162 pacientes (14,6%) presentaban una ICFEp y una IC con fracción de eyección levemente reducida, respectivamente. Los patrones de uso de los tratamientos médicos según lo establecido en las guías en los pacientes con ICFElr estuvieron más próximos a los de los pacientes con ICFEr, mientras que se observaron tasas inferiores en los pacientes con una ICFEp (figura 4).

Figura 4.

Porcentaje de tratamientos según el estrato de la filtración glomerular estimada (FGe) en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida (ICFElr) o con fracción de eyección conservada (ICFEc). ARA, antagonistas de receptores de angiotensina II; ARM, antagonistas de receptores de mineralcorticoides; ARNI, inhibidores de receptores de angiotensina y neprilisina; IECA, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; iSLGT2, inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa.

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Se ha demostrado que el tratamiento médico recomendado en guías reduce la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con ICFEr, y su uso se recomienda como indicación de clase I en las guías de práctica clínica en pacientes con ICFEr11. Sin embargo, tradicionalmente, los pacientes con una ERC avanzada han sido excluidos de los ensayos clínicos cardiovasculares. Dado que estos fármacos pueden inducir una disminución inicial de el FGe, los clínicos dudan en iniciar o ajustar estos tratamientos, ya que cualquier deterioro de la función renal es percibido a menudo como nocivo18–20. De hecho la presencia de enfermedad renal es una de las principales razones de una implementación poco efectiva de la medicación en los pacientes con IC, incluso en aquellos que presentan una ERC leve a moderada8,10.

Esta tendencia se observó también en la presente cohorte, en la que la proporción de pacientes que recibieron un tratamiento médico según las guías (TMSG) se redujo en paralelo con el descenso de la FGe. No obstante, es importante resaltar que la implementación del TMSG en los diversos estratos de FGe es una de las más altas descritas en la literatura médica. Por ejemplo, el registro sueco de IC ha publicado recientemente la prescripción de los tratamientos recomendados en las guías en 31.668 pacientes con IC, según su FGe8. En ese registro, las proporciones de pacientes que recibieron un tratamiento triple (combinación de iSRA/ARNI+ARM+ bloqueadores beta) fue del 38%, 35%, 28% y 15% en los pacientes con valores de FGe ≥ 60, 45-59, 30-44 y <30 ml/min/1,73 m2, respectivamente. Aunque las características iniciales fueron ligeramente diferentes, estos porcentajes de implementación están lejos de las proporciones de TMSG alcanzadas en nuestro estudio, en el que el porcentaje de pacientes que recibió un tratamiento triple fue significativamente mayor, incluso en los que presentaban una ERC avanzada. Por último, la proporción de uso de dispositivos es mayor que la descrita en otros registros o ensayos contemporáneos en la ICFEr, como el ensayo DAPA HF, en el que el uso de un DAI fue del 26%21.

Por otro lado, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 incluyó recomendaciones de tratamiento para los pacientes con IC y una FEVI levemente reducida (recomendaciones de clase IIb)11, mientras que no se actualizó ningún tratamiento específico para la ICFEp. En este estudio describimos los patrones de prescripción tanto en la población con ICFElr como en la población con ICFEp. La implementación del tratamiento fue similar a la descrita en estudios previos sobre el uso de iSRA y bloqueadores beta22,23. Sin embargo, el uso de ARM fue superior. Además, alrededor de un 40% de nuestros pacientes con ICFEp recibían tratamiento con un iSGLT2, con independencia de la función renal. El uso de iSGLT2 en esta población se debió probablemente en parte a la prevalencia de la diabetes mellitus y la nueva evidencia relativa a los efectos beneficiosos de este tratamiento en la ICFEp24.

Otra explicación posible de todas estas diferencias podría ser la de que esta población procede de programas específicos de IC, lo cual puede constituir un sesgo, pero también resalta las posibles ventajas de estos modelos de asistencia estructurados y especializados.

El presente registro refuerza el mensaje de que la prevalencia de la enfermedad renal en los pacientes con IC de la práctica clínica real es notablemente elevada. La longevidad de la población, el aumento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y las comorbilidades asociadas han contribuido probablemente al crecimiento de este fenotipo de enfermedad cardiorrenal, que se caracteriza por la edad avanzada, una carga elevada de comorbilidades y congestión, y una FEVI conservada. Así pues, los clínicos deben ser conscientes de esta entidad patológica emergente y de sus consecuencias clínicas. Un diagnóstico temprano y un trabajo en equipo multidisciplinarpodrán llevar a un inicio temprano de los tratamientos modificadores de la enfermedad y a un abordaje más personalizado y estructurado. Además, el desarrollo de programas específicos y coordinados de atención al paciente cardiorrenal, para mejorar el diagnóstico y ofrecer tratamientos adecuados basados en la evidencia, educación sanitaria y un seguimiento apropiado pueden mejorar los resultados en esta población cada vez más compleja25.

Este estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, aunque en todos los pacientes se dispuso de una determinación previa delFGe en la historia clínica, esta medición no se especificó a priori para un intervalo de tiempo específico. En consecuencia, es posible que la determinación en el momento de la inclusión haya clasificado erróneamente a algunos pacientes. No obstante, esta es la información que con frecuencia se dispone en la práctica clínica habitual. Además, la albuminuria no se determinó en un 17% de los pacientes, y ello podría haber modificado la clasificación de la ERC en algunos pacientes. En segundo lugar, la inclusión de los pacientes se realizó en consultas de IC especializadas. En consecuencia, la extrapolación a otros métodos de seguimiento, países o sistemas de asistencia sanitaria debe hacerse con precaución. En tercer lugar, a pesar de que el protocolo del registro exigía una inclusión consecutiva, no podemos garantizar que este requisito fuera respetado en todos los centros, y no se obtuvo información sobre las negativas a participar. En cuarto lugar, la información sobre las dispensaciones de farmacia puede no indicar necesariamente que los pacientes tomaran esa medicación.