«Más vale prevenir que curar»

Erasmo de Rotterdam, humanista holandés (c. 1466-1536)

INTRODUCCIÓN

Este año dedicamos nuestra sección «Puesta al Día» al tema «Prevención cardiovascular». Mediante 8 artículos de revisión cuidadosamente seleccionados, encomendados a expertos de reconocido prestigio internacional, intentaremos revisar en profundidad los aspectos más importantes de este tema de permanente actualidad (tabla 1). Nuestro propósito es conseguir una actualización seria, rigurosa y crítica --cuestionando los conceptos que no tienen una adecuada base científica-- sobre los efectos beneficiosos de la prevención cardiovascular en todas sus facetas. A continuación repasaremos este tema a la luz de la información proporcionada por diversos estudios recientemente publicados en Revista Española de Cardiología.

PREVENCIÓN PRIMARIA FRENTE A SECUNDARIA

En general, podríamos considerar que los profesionales dedicados al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares estamos razonablemente sensibilizados sobre nuestra responsabilidad para asumir las necesarias tareas de prevención secundaria en el seguimiento de los pacientes cardiológicos. Sin embargo, los datos nos demuestran que esto no siempre se traduce en un adecuado control terapéutico1-5. Resultados recientes del registro EUROASPIRE-III1 indican que los pacientes europeos con cardiopatía isquémica no sólo tienen una elevada prevalencia de factores de riesgo coronario, sino que el control de esos factores es muy pobre. En nuestro país, el tratamiento de los pacientes con cardiopatía isquémica se va acercando, cada vez más, a las recomendaciones basadas en la evidencia de las sociedades científicas, pero todavía dista de ser el deseable2-5. Esto es preocupante. Algunos datos de nuestro entorno indican que el correcto control de los factores de riesgo tras un infarto agudo de miocardio mejora la evolución clínica a largo plazo6 y también que muchos de estos pacientes pueden beneficiarse de programas de rehabilitación cardiaca, en general muy poco utilizados7.

Sin embargo, enfatizar únicamente la importancia de controlar los factores de riesgo en prevención secundaria implica dar por bueno el hecho de llegar siempre demasiado tarde. De hecho, y quizá de forma paradójica, nuestra implicación en el ámbito de la prevención primaria es todavía mucho menor y, en este sentido, pensamos que es importante resaltar algunos aspectos relacionados con la implementación de medidas preventivas en la población general8-10. Debido a su enorme impacto en la población, es lógico que centremos nuestros esfuerzos en prevenir la aparición de las enfermedades derivadas de la aterosclerosis en general, con manifestaciones en múltiples lechos vasculares, y de la cardiopatía isquémica en particular. En esta patología, nadie discute que la prevención representa una estrategia prioritaria. Sin embargo, como veremos a lo largo de esta «Puesta al Día», frecuentemente la realidad asistencial cuestiona la eficacia real de las medidas dirigidas a garantizar la aplicación de los conocimientos disponibles a la práctica clínica8-10.

ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Las estrategias preventivas se basan, fundamentalmente, en que la enfermedad aterosclerótica se desarrolla de forma silente, lentamente progresiva desde edades muy tempranas, y que su primera manifestación puede cursar de forma súbita en un evento irreversible: muerte o infarto de miocardio8. A partir de ese momento, todos nuestros esfuerzos terapéuticos serán, en el mejor de los casos, paliativos. Sabemos que los factores de riesgo no sólo son elementos clave en todo este proceso, sino que, además, generalmente son «modificables» y que su adecuado control reduce drásticamente la aparición de eventos cardiovasculares adversos8.

Los estudios de Framingham establecieron ya hace seis décadas el trascendental papel de los factores de riesgo en el desarrollo de la cardiopatía isquémica11. Muy recientemente, el estudio INTERHEART12 ha analizado, en una población de 15.152 casos y 14.820 controles provenientes de 52 países, cuáles eran los factores «modificables» del riesgo de tener un infarto de miocardio; el tabaco, la dislipemia, la diabetes, la hipertensión arterial y la obesidad fueron predictores de esta complicación, mientras que la ingesta de frutas y verduras, la actividad física y el consumo de alcohol tenían un efecto protector12. Estos factores no sólo explican más del 90% del riesgo de padecer un infarto de miocardio, sino que, además, tienen un claro efecto acumulativo. Por otro lado, a pesar de su enorme interés fisiopatológico, muchos parámetros analíticos o genéticos relacionados con la inflamación o la trombogenicidad vascular no han logrado, de momento, mostrar su utilidad para mejorar la capacidad de predicción aportada por el estudio de los factores de riesgo clásicos y, por tanto, no se han incorporado a la clínica13. Algo similar ocurre con los denominados factores de riesgo emergentes.

De forma aproximada, pero muy gráfica, podemos decir que menos de la mitad de los individuos que presentan algún factor de riesgo conoce su diagnóstico, que menos de la mitad de ellos recibe un tratamiento específico y, a su vez, que menos de la mitad de los que son tratados alcanzan los objetivos terapéuticos recomendados por las guías de práctica clínica8-10,14-16. En este sentido, es evidente que todavía nos queda un largo camino por recorrer. Además, estudios recientes en niños y adolescentes de nuestro país resaltan la alta prevalencia de factores de riesgo, como la hipercolesterolemia, el sedentarismo y el sobrepeso17-21. Algunos estudios longitudinales realizados en posgraduados universitarios también reflejan el agravamiento de muchos de estos factores con el paso a la edad adulta22-26. Los datos obtenidos en amplios estudios de población laboral española tampoco son muy alentadores27,28. Finalmente, los cambios demográficos que se están produciendo en la población afectan significativamente a su distribución etaria y se deberá tenerlos en cuenta en las previsiones futuras, ya que la prevalencia de sedentarismo, obesidad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes aumenta significativamente con la edad8-10,25. Aunque en las sociedades desarrolladas se ha conseguido una franca reducción de las cifras de presión arterial y colesterol, la prevalencia de obesidad y diabetes sigue aumentando8-10,25.

El tratamiento de algunos factores de riesgo clásicos, como la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia, será abordado en un capítulo específico de esta «Puesta al Día» (tabla 1). Es bueno recordar que cualquier incremento en las cifras de presión arterial, incluso dentro de valores considerados dentro del rango normal, se asocia a una mayor morbimortalidad8,9. En una cohorte de graduados universitarios españoles, la incidencia de hipertensión arterial fue relativamente alta, y la probabilidad acumulada de recibir un diagnóstico médico de hipertensión arterial a los 65 años fue del 50% en mujeres y del 70% en varones26. Ya hemos destacado el inadecuado control de la presión arterial que habitualmente se encuentra en la clínica14-16. Aquí, nuestro esfuerzo terapéutico dependerá, fundamentalmente, de la severidad de la hipertensión y del grado de afectación de los órganos diana8,9. También conocemos bien la trascendencia de controlar la concentración de colesterol tanto en prevención primaria como en la secundaria. Una vez más, diversos estudios nos han demostrado que en la práctica clínica muchos pacientes no alcanzan los valores lipídicos recomendados8,14-16. Esto es especialmente llamativo teniendo en cuenta que actualmente disponemos dentro de nuestro arsenal terapéutico de fármacos hipolipemiantes potentes, seguros y eficaces, y que hay evidencia abrumadora sobre los efectos beneficiosos de las estatinas, tanto en pacientes con hiperlipemias como en aquellos con enfermedad coronaria8. Uno de los efectos terapéuticos más espectaculares --por su cariz mecanicista--, recientemente demostrado, es la capacidad del tratamiento hipolipemiante agresivo (dosis altas de estatinas) para frenar la progresión --e incluso revertir-- el volumen de placa de ateroma en plazos de tiempo sorprendentemente cortos29,30. Finalmente, los efectos perjudiciales del consumo de cigarrillos son incuestionables; también dedicaremos un capítulo completo a analizar las consecuencias de este hábito, así como las medidas encaminadas a suprimirlo (tabla 1).

El sedentarismo constituye una de las causas prevenibles mas importantes de muerte y, de hecho, se ha demostrado una relación lineal inversa entre la cantidad de actividad física realizada y la mortalidad por cualquier causa31. En concreto, la participación en una actividad física regular disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular y de diversos factores de riesgo31. Durante la última década se ha generado importante información sobre el beneficio del deporte en niños, adolescentes y ancianos. Las recomendaciones recientes proponen que los hombres realicen al menos 30 min al día de actividad física de intensidad al menos moderada y los niños 1 h, preferiblemente todos los días de la semana31. Datos recientes de nuestro país17 señalan que el 41% de los adolescentes españoles deben ser considerados como físicamente inactivos, que la proporción es mayor entre las adolescentes y que existe una franca tendencia hacia un empeoramiento de esta situación17,18. Es importantísimo, por tanto, promover programas de actividad física en la infancia y la adolescencia, así como evitar los estilos de vida obesogénicos31. El creciente sedentarismo de la población parece estar implicado en la actual pandemia de obesidad y en el aumento del síndrome metabólico31.

La mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad determinará un aumento de la diabetes mellitus tipo 2, con las conocidas complicaciones cardiovasculares asociadas8,9. La importancia de la obesidad abdominal y, por tanto, de medidas antropométricas como el perímetro abdominal, además del índice de masa corporal, ha sido bien establecida32. Sabemos que el riesgo cardiovascular prácticamente se duplica en pacientes con síndrome metabólico y algunos estudios indican que los pacientes que aglutinan un mayor número de factores de riesgo metabólico tienen un pronóstico especialmente adverso33. A su vez, la diabetes también esta adquiriendo proporciones epidémicas. Esto nos afecta muy de cerca, ya que dos tercios de los pacientes diabéticos fallecen de afecciones cardiovasculares. Una reciente revisión sistemática confirma que, particularmente en las mujeres, la diabetes tipo 2 confiere un riesgo cardiovascular similar a la presencia de enfermedad coronaria34. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de obtener un estricto control de los factores de riesgo en los pacientes diabéticos y, especialmente, en las mujeres diabéticas9. También se debe considerar el tiempo de evolución de la diabetes y la presencia o ausencia de microalbuminuria8,9,33. Aunque veremos que existen nuevas y prometedoras medidas farmacológicas contra la obesidad, la diabetes y el tabaquismo, está claro que el énfasis debe centrarse en la prevención de todos estos factores, inculcando estilos de vida más cardiosaludables8-10.

NUEVAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

La implicación multifactorial de todos los factores de riesgo explica por qué desde sus primeras versiones las guías de práctica clínica sobre prevención se han desarrollado con la colaboración de múltiples sociedades científicas y desde diferentes ámbitos de la medicina. Esto contribuye, sin duda, a la orientación pluridisciplinaria de las guías y a que los consensos finalmente acordados permitan diseñar campañas y estrategias unificadas de actuación, capaces de conseguir un mayor impacto en la población8. La participación de personal de enfermería en estas campañas es trascendental. Recientemente se han promulgado diferentes guías de práctica clínica sobre prevención cardiovascular: hipertensión, diabetes y prevención8-10,31, que han sido traducidas y comentadas en nuestra Revista para facilitar su difusión e implementación.

Es interesante que las actuales guías de prevención cardiovascular8 nos señalen que, antes de buscar los niveles de evidencia y grados de recomendación, debemos recordar que, en el capítulo de prevención, los estudios farmacológicos son mucho más adecuados para los diseños aleatorizados, y por tanto podrían obtener un protagonismo no justificado, en detrimento de las recomendaciones generales sobre cambios en la alimentación y estilo de vida, menos propicias para ser analizadas en estudios con este tipo de diseños. En otras palabras, en prevención cardiovascular no toda evidencia de alta calidad debe seguirse, necesariamente, de una fuerte recomendación8. Actualmente hemos pasado de hablar de prevención de la enfermedad coronaria a la «prevención cardiovascular» en general8-10, haciendo hincapié en la aterosclerosis como enfermedad sistémica y progresiva. Por otra parte, debemos recordar que la interacción entre los factores de riesgo es muy acusada y que el riesgo derivado de la exposición simultánea a varios de ellos es muy superior al que correspondería a la simple suma de dichos factores8-10.

Recientemente, se han producido cambios importantes en nuestra percepción de los factores de riesgo8. En primer lugar, aunque muy útiles desde el punto de vista diagnóstico, el valor de los criterios dicotómicos clásicos ha sido ampliamente cuestionado y, hoy en día, tenemos suficiente evidencia epidemiológica de que es mejor analizar estos factores de una forma continua. En segundo lugar, el enfoque de las recomendaciones terapéuticas también ha sido modificado al considerar que la aterosclerosis es una enfermedad multifactorial. Por lo tanto, en la estimación del riesgo cardiovascular de un individuo, debemos valorar «conjuntamente» todos los factores de riesgo para conseguir una aproximación terapéutica «global». Así, los objetivos terapéuticos referentes a un factor de riesgo determinado deben ser modificados (debemos ser más agresivos) si simultáneamente hay otros factores de riesgo. También hemos aprendido que estos factores están íntimamente interrelacionados y que muchas actitudes terapéuticas permitirán modificar simultáneamente muchos de ellos en la dirección adecuada y reducir así el riesgo cardiovascular total. Por este motivo, establecer la implicación real de la modificación de uno de ellos de forma aislada puede resultar una pretensión vana. Finalmente, es importante recordar que las medidas preventivas no deben convertir en «pacientes» a personas previamente sanas8-10.

Las nuevas guías de diabetes9 también insisten en intensificar las medidas generales (farmacológicas o no) para reducir el riesgo cardiovascular global, intentando alcanzar objetivos terapéuticos y reservando las pruebas cardiológicas específicas para pacientes muy seleccionados. La estrategia terapéutica inicial en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, además de cambios en el estilo de vida, incluye el tratamiento con metformina. En nuestro medio14 tan sólo un 40% de los diabéticos con cardiopatía isquémica presentan valores de HbA1c < 7% y el grado de control del resto de los factores de riesgo también dista mucho de lo recomendado9.

Las nuevas guías de hipertensión10 recuerdan la importancia de controlar adecuadamente la tensión arterial (independientemente del fármaco elegido) y, además, animan a utilizar combinaciones farmacológicas para garantizar que se alcancen los objetivos terapéuticos. Estas guías diferencian la presión arterial normal y normal-alta, pero no reconocen el concepto de prehipertensión10. También destacan la importancia de una intervención precoz en caso de daño orgánico o de factores de riesgo adicionales. En el registro MESYAS27, el 30% de los hipertensos presentaba síndrome metabólico, pero la prevalencia aumentaba hasta el 54% cuando estaban presentes conjuntamente la hipertensión arterial y la obesidad.

En general, las guías recomiendan la estimación del riesgo global individual como una herramienta necesaria para obtener intervenciones eficientes8-10. Sin embargo, las estimaciones de riesgo tienen un valor predictivo muy bajo, ya que la mayoría de las personas que desarrollan eventos cardiovasculares no son etiquetadas como de alto riesgo. En este sentido, parece que podrían ser de ayuda las técnicas que permiten identificar a los pacientes con aterosclerosis subclínica. Así, el índice tobillo-brazo es una prueba asequible, sencilla, reproducible y barata, especialmente útil para detectar tanto aterosclerosis silente como alto riesgo cardiovascular35,36. Además, con las modernas técnicas no invasivas de imagen podemos visualizar directamente la afección aterosclerótica en diferentes lechos vasculares. Finalmente, la reciente revolución tecnológica en imagen cardiaca (tomografía computarizada multicorte y resonancia magnética) permite visualizar lesiones coronarias de forma no invasiva37-39. El alto valor predictivo negativo de estas técnicas las hace, en principio, muy atractivas como forma de cribado en poblaciones seleccionadas, aunque su valor real dentro de los algoritmos de decisión clínica todavía debe ser confirmado37-39. El estudio SHAPE40 pretende analizar, con un diseño prospectivo, el valor incremental de estas técnicas diagnósticas en la predicción del riesgo cardiovascular global.

¿QUE FUNCIÓN DE RIESGO DEBEMOS UTILIZAR?

Las escalas de riesgo suponen una herramienta de gran ayuda para la toma de decisiones en prevención cardiovascular, pero siempre deben ser analizadas en el contexto de una valoración clínica integral del paciente41-49. La estimación del riesgo cardiovascular debe realizarse por edad y sexo e, idealmente, debe basarse en seguimientos de cohortes poblacionales suficientemente grandes para conseguir la precisión adecuada. El estudio más clásico, y que todavía sigue dando interesantísimos resultados, es el de Framingham11, cuyas ecuaciones permiten estimar el riesgo de padecer un «episodio coronario» (mortal o no) en los 10 años siguientes. En poblaciones de menor riesgo esta escala debe ser calibrada y ajustada --utilizando metodologías validadas-- para los valores poblacionales de referencia. En nuestra Revista hemos asistido al apasionado interés suscitado por este tema en los últimos años41-49. La escala de Framingham sobrestima el riesgo en los países del sur de Europa, pero esta escala ya ha sido calibrada en la población de Gerona (REGICOR)41, por lo que podemos utilizarla con confianza en nuestro país (fig. 1). Recientemente, la precisión y la validez de esta adaptación han sido confirmadas en nuestro medio (estudio VERIFICA)48. Además, para calcular el riesgo cardiovascular global, actualmente también disponemos de otra valiosa herramienta desarrollada en Europa, la función SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation)42, que permite determinar el riesgo de «muerte cardiovascular» en la década siguiente (alto riesgo > 5%) basándose en parámetros sencillos y fáciles de obtener (edad, sexo, consumo de cigarrillos, colesterol total y presión arterial sistólica). Así, con base en este modelo, se han desarrollado unas tablas de fácil consulta que son diferentes en los países europeos de alto riesgo (norte de Europa) y los de bajo riesgo como el nuestro42. Más recientemente, el modelo SCORE también ha sido específicamente calibrado para España47 (fig. 2). Su utilización produce riesgos ligeramente superiores a los estimados por la función general SCORE para países de bajo riesgo. No puede dejar de sorprender que la diabetes --un factor determinante en la evolución cardiovascular de los pacientes que la padecen-- no esté incorporada en el principal algoritmo de decisión. De hecho, estas tablas no son adecuadas para valorar el riesgo en pacientes diabéticos, con enfermedad vascular conocida o con un factor de riesgo severo, que automáticamente son considerados de alto riesgo46-49. En estos subgrupos de pacientes, y en los mayores de 65 años, se ha sugerido que otras escalas podrían ser más precisas49.

Fig. 1. Estimación de riesgo coronario mediante la ecuación de Framinham calibrada para España. Tabla para mujeres diabéticas. Modificada de Marrugat et al41.

Fig. 2. Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular en varones para España. Modificada de Sans et al47.

Los esfuerzos de calibración de estos instrumentos de cribado son importantes, ya que, idealmente, la ecuación utilizada debe tener en cuenta la realidad epidemiológica de la población a la que se aplica41-49. Independientemente del modelo elegido, las funciones mencionadas permiten estimar riesgos a escala poblacional, pero generan un alto grado de incertidumbre en la valoración del paciente individual. Además, en personas jóvenes con un alto riesgo relativo de complicaciones para su edad --pero con bajo riesgo absoluto-- y en personas ancianas --siempre con alto riesgo--, debe valorarse muy cuidadosamente la conveniencia de indicar tratamientos agresivos. En particular, es preciso realizar una selección juiciosa de los pacientes candidatos a recibir un tratamiento hipolipemiante y antihipertensivo que, habitualmente, será de por vida. El fenómeno por el que la mayor parte de las muertes de una comunidad se producen precisamente en la población de menor riesgo (al ser la más numerosa), es conocido como la «paradoja de Rose»50. Este fenómeno explica que, aunque el tratamiento farmacológico produce más beneficio en los pacientes de mayor riesgo, las medidas higiénico-dietéticas generales, al afectar a toda la población, obtienen un mayor impacto en la carga social y económica ocasionada por las enfermedades cardiovasculares.

¿CÓMO DESARROLLAR ESTRATEGIAS SANITARIAS A ESCALA POBLACIONAL?

La epidemia cardiovascular representa en nuestro país un grave problema de salud pública que sólo se podrá atajar implementando las adecuadas medidas preventivas. A tenor de lo expuesto, debemos estar preparados para romper con muchas inercias terapéuticas y con el conformismo de centrarnos en la prevención secundaria, olvidándonos de las prioritarias estrategias capaces de reducir la exposición en toda la comunidad. Son necesarias y urgentes intervenciones multinivel que promuevan la adopción y el mantenimiento de hábitos más activos y saludables en toda la población. Las estrategias dirigidas a favorecer estilos de vida cardiosaludables básicamente se sustentan en cinco pilares: desarrollo de los programas, diseminación, adopción, implementación y, finalmente, mantenimiento. Los efectos beneficiosos de estas estrategias ya han sido confirmados en diferentes países y modelos sociosanitarios8-10. Por consiguiente, debemos ser capaces de concienciar a la sociedad sobre la importancia de promover estilos de vida cardiosaludables. Algunos esfuerzos realizados en nuestro medio para valorar el efecto de mantener una dieta mediterránea son de particular interés51. El cambio de mentalidad, empezando por la familia y la escuela, debe trasladarse a la población sana y laboralmente activa. Nuestra voz también debiera alcanzar a las distintas sensibilidades políticas para que sean conscientes de su responsabilidad en favorecer medidas legislativas que permitan desarrollar y aplicar, de forma coordinada y mantenida en el tiempo, las recomendaciones establecidas por las sociedades científicas. Algunas iniciativas como la obligación de reseñar no sólo el contenido calórico, sino incluso la composición y el tipo de grasas en los alimentos en los establecimientos comerciales, y más recientemente incluso en restaurantes, parecen ir en la dirección adecuada. En nuestro país, la ley antitabaco y, últimamente, las medidas contra la obesidad infantil, aprobadas de forma unánime por el Senado, invitan a un cierto optimismo. Finalmente, debemos seguir impulsando nuevos estudios de investigación, ya que la eficacia de las actuales estrategias preventivas todavía es limitada.

CONCLUSIONES

Como veremos a lo largo de esta «Puesta al Día», está claro que el cardiólogo debe cumplir un papel fundamental en las estrategias de prevención no sólo secundaria, sino también la primaria. No podemos seguir aceptando llegar siempre demasiado tarde. Esperamos que, al igual que años precedentes52,53, la lectura de esta nueva «Puesta al Día» de Revista Española de Cardiología permita que nos actualicemos en este tema de candente interés y nos conciencie sobre nuestra responsabilidad en la prevención cardiovascular. Porque, como bien sabemos todos los médicos dedicados al tratamiento de pacientes con enfermedades cardiovasculares, a pesar de los impresionantes avances diagnósticos y terapéuticos actualmente disponibles, prevenir sigue siendo mucho mejor que curar.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Correspondencia: Revista Española de Cardiología.

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