Sr. Editor:
Creemos que algunos argumentos de Grau et al1 en un reciente artículo merecen reflexión:
1. Para enfatizar la utilidad de las funciones de riesgo coronario sobre tratamiento hipolipemiante, mantienen que sólo ha mostrado su eficacia en prevención primaria coronaria, pero no en reducir los accidentes cerebrovasculares (ACV), cuando metaanálisis recientes2 han analizado por separado las evidencias en prevención primaria y secundaria, con resultados que concuedan en su efecto favorable.
2. Sostienen que el cálculo del riesgo coronario es preferible al cardiovascular, ya que éste conlleva «sobretratamiento». Sin embargo, todas las recientes guías clínicas de prestigio (Sociedades, NICE, etc.) recomiendan el riesgo cardiovascular para la estratificación en prevención primaria, aunque luego discrepen en el método.
3. En diabéticos, afirman que el VERIFICA3 ha mostrado que la función adaptada de REGICOR (FR) estima de manera «precisa» la tasa de eventos coronarios a 5 años, lo que es cierto. ¿Pero significa que es adecuada clínicamente? La respuesta es que no necesariamente, ya que una cosa es la «precisión» y otra, lo que definen como «fiabilidad» o validez clasificatoria, que es lo interesante clínicamente. El estudio VERIFICA no facilita datos de sensibilidad y especificidad; otros estudios sí, con resultados desalentadores4.
4. Tras años de incidir en la sobrestimación del riesgo de la función de Framingham (FF), el estudio VERIFICA viene a confirmar la hipótesis5 que justificaba su uso en nuestro medio. La FF, aunque sobrestima el riesgo poblacional, mantiene su limitada validez de clasificación. La calibración de la FR mejora sustancialmente la validez predictiva poblacional, pero apenas modifica la clasificatoria en términos de sensibilidad y especificidad. Por lo tanto, lo relevante para su uso clínico no es utilizar una u otra, sino definir el punto de corte.
5. La elección del punto de corte está sesgada, en nuestra opinión, hacia la reducción del gasto. Para Comín et al6, utilizando datos del VERIFICA, la FR (punto de corte > 10%) obtuvo para eventos coronarios una sensibilidad del 36,8% y una especificidad del 78,5%; para la FF (punto de corte > 20%), estos valores fueron de 57,3 y el 78,5%, respectivamente. ¿Qué preferimos, una sensibilidad del 36,8% con una especificidad del 88,3% (trataremos a pocos pacientes, pero el alcance de la prevención primaria será más limitado) o una sensibilidad del 57,3% con una especificidad del 78,5% (trataremos a más pacientes pero evitaremos más eventos)? Con sus propios datos y asumiendo que el tratamiento con estatinas reduce un 33% los eventos coronarios (guías neozelandesas), las diferencias en cuanto a eficiencia clínica son mucho menores (NNT = 38 con la FF y NNT = 34 con la FR) que las diferencias en cuanto a porcentaje de población identificada como de alto riesgo (el 22,4% con la FF frente al 12,4% con la FR). La estratificación del riesgo es crucial para una adecuada prevención primaria, pero necesita una revisión en la que se argumente adecuadamente el porqué de la elección del concepto y el método de cálculo, así como los posibles resultados prácticos de los puntos de corte propuestos.