Sr. Editor:
Agradecemos los comentarios de Lou y Vicente sobre la revisión «Funciones de riesgo en prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares»1. Discutimos con mucho gusto algunas de las opiniones que los autores vierten en su carta.
En los dos primeros puntos, los estudios PROSPER2 y ALLHAT3 con mayoría de pacientes mayores de 65 años, donde se concentra la mayor parte de la enfermedad cerebrovascular (EC), las estatinas no mostraron ningún beneficio. Sendos meta-análisis han mostrado que estos fármacos reducían el riesgo absoluto de EC (un 0,7%) y de cardiopatía isquémica (CI) (un 2%) con un número de pacientes que es necesario tratar (NNT) de 268 y 60, respectivamente4,5. Un metaanálisis es una técnica estadística sujeta a muchas limitaciones, que no puede sustituir, bajo ningún concepto, a los resultados de un ensayo clínico dimensionado adecuadamente. Ningún ensayo clínico ha demostrado que el uso de hipolipemiantes sea eficaz para la prevención primaria de la EC. La aplicación acrítica de los resultados de los metaanálisis, de dudoso significado clínico —aunque sí estadístico— en prevención primaria de la EC, conduciría a un sobretratamiento de la población. En cambio, el énfasis debe hacerse en el tratamiento y control de la hipertensión, cuyo riesgo atribuible para EC es mucho mayor. Es razonable optimizar los esfuerzos preventivos, enfocando el uso de estatinas mediante la estimación del riesgo coronario, que sí ha demostrado sobradamente su eficacia en ensayos clínicos de prevención primaria. Esto no es «economicismo», sino razonamiento clínico-epidemiológico basado en pruebas científicas.
En relación con los diabéticos (tercer punto), el estudio VERIFICA6 mostró que lo predicho por la función adaptada de REGICOR no difería significativamente de lo acontecido realmente (tasa de incidencia de acontecimientos coronarios), pero no incluyó los referentes a discriminación (sensibilidad y especificidad mediante curva ROC) por razones de espacio. Incluimos gustosamente estos datos en la figura 1. Según estos datos, hay que indicar que pese a discriminar correctamente la función de REGICOR, los resultados son algo peores (no «desalentadores») en discriminación6. En un futuro próximo, confiamos en que la adición de variables como el tiempo de evolución, el control metabólico o la microalbuminuria a la función mejorarán ambas características.
Fig. 1. Área bajo la curva de la función calibrada REGICOR. AUC: área bajo la curva ROC.
En los puntos cuarto y quinto, Lou y Vicente argumentan que lo importante no es qué función usar, sino la elección del dintel de riesgo. Esto es erróneo: como argumentamos en la revisión1, cada país debe usar la función que sea más precisa en la predicción. Ante un riesgo del 20% con Framingham, podríamos sentirnos más legitimados para tomar decisiones preventivas agresivas que con su equivalente en REGICOR, aproximadamente un 8%. Sin embargo, el riesgo real en España es del 8%. Los puntos de corte deben establecerse por consenso de expertos sobre el riesgo real y no a partir de riesgos sobrestimados. No creemos que estos criterios se puedan calificar de «economicistas», sino de «veracidad» de la estimación.
Lou y Vicente se confunden en la primera aparición de 78,5% (especificidad), ya que debería ser el 88,3%. Tampoco sabemos cómo estiman el NNT con una reducción relativa del riesgo del 33%, ya que el cálculo se ha de realizar a partir de la reducción absoluta del riesgo.
En un país de baja incidencia de infarto de miocardio como España, parece más razonable ser más estrictos con la especificidad que con la sensibilidad, para no tratar innecesariamente a población que no lo necesita. En el futuro el cribado del riesgo cardiovascular poblacional incluirá nuevos marcadores combinados con técnicas avanzadas de imagen para proporcionar una mejor aproximación a las tan anheladas sensibilidad y especificidad perfectas.