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Vol. 74. Núm. 7.
Páginas 591-601 (Julio 2021)
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Registro español de cierre percutáneo de comunicación interventricular con dispositivo NitOcclud Lê VSD-Coil. Experiencia tras más de 100 implantes
Spanish registry of percutaneous VSD closure with NitOcclud Lê VSD Coil device: lessons learned after more than a hundred implants
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...
Ruth Solana-Graciaa,b,
Autor para correspondencia
ruth.solana@salud.madrid.org

Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología Infantil, Hospital Universitario Infanta Leonor, Avda. Gran Vía del Este 80, 28031 Madrid, España.
, Alberto Mendoza Sotoc, José Ignacio Carrasco Morenod, María Jesús del Cerro Maríne, Federico Gutiérrez-Larraya Aguadof, José Félix Coserría Sánchezg, Roberto Blanco Matah, Fredy Hermógenes Prada Martínezi, Manuel Pan Álvarez-Ossorioj, Lorenzo Jiménez Montañésk, Armando Pérez de Pradol, María del Mar Rodríguez Vázquez del Reym, Hipólito Gutiérrez Garcían, José Manuel Velasco Bayónc, José Luis Zunzunegui Martínezb,o
a Unidad de Cardiología Infantil, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
b Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Madrid, España
c Instituto Pediátrico del Corazón, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
d Servicio de Cardiología Infantil, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
e Servicio de Cardiología Infantil, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
f Servicio de Cardiología Infantil, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
g Servicio de Cardiología Infantil, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
h Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Cruces, Bilbao, Vizcaya, España
i Servicio de Cardiología Infantil, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
j Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
k Unidad de Cardiología Infantil, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
l Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de León, León, España
m Servicio de Cardiología Infantil, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
n Servicio de Cardiología, Hospital Clínico de Valladolid, Valladolid, España
o Unidad de Cardiología Infantil, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Fanyan Luo, Haisong Bu
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Tabla 1. Características de los pacientes, de la anatomía de las CIV y generales del procedimiento
Tabla 2. Edad y peso, tiempos y resultado del procedimiento según el tipo de cardiopatía y la naturaleza y la localización de la CIV
Tabla 3. Experiencia en el implante de NitOcclud según centro hospitalario
Tabla 4. Descripción de pacientes con hemolisis
Tabla 5. Estudios previos sobre uso de NitOcclud® Lê VSD Coil para el cierre de CIV
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Resumen
Introducción y objetivos

El dispositivo NitOcclud Lê VSD Coil, diseñado específicamente para el cierre de la comunicación interventricular (CIV), se comercializó en agosto de 2010. Se propuso describir el empleo de esta técnica en España, analizando su fiabilidad y su eficacia a corto-medio plazo.

Métodos

Estudio observacional retrospectivo multicéntrico español sobre pacientes de todas las edades con CIV, de cualquier naturaleza y localización, sometidos a cateterismo para intento de cierre con NitOcclud Lê VSD Coil hasta enero de 2019.

Resultados

Con la participación de 13 instituciones, se registró un total de 117 procedimientos para implantar al menos 1 dispositivo NitOcclud en 116 pacientes. Las medianas (intervalo) de edad y peso fueron 8,6 (0,4-69) años y 27 (5,8-97) kg. En 99 casos (85%), la CIV era un defecto congénito aislado. La localización era perimembranosa en 95 pacientes (81%), 74 (63%) con bolsón aneurismático subtricuspídeo. El tiempo de fluoroscopia fue 34 (11,4-124) min. El implante resultó exitoso en el 89% (104/117), con un tiempo de seguimiento de 31,4 (0,6-59) meses. La tasa de cierre completo o casi completo del defecto en la última revisión era del 92,3% (ausente, 73; shunt trivial, 23). Cuatro pacientes precisaron un nuevo cateterismo para cierre de cortocircuito residual. Hubo que retirar quirúrgicamente 2 dispositivos por hemolisis grave. No hubo muertes ni otras complicaciones mayores.

Conclusiones

El dispositivo NitOcclud puede utilizarse con éxito para cierre de un amplio espectro anatómico de CIV. La persistencia de shunt residual inicial es significativa, pero disminuye con el tiempo. La incidencia de hemolisis es muy baja, y no se detectan alteraciones permanentes de la conducción auriculoventricular.

Palabras clave:
Comunicación interventricular
Cierre percutáneo
Cardiopatía congénita
NitOcclud Lê-VSD-Coil
Abreviaturas:
BAV
CCC
CIV
Abstract
Introduction and objectives

The NitOcclud Lê VSD Coil was specifically designed for transcatheter occlusion of ventricular septal defects (VSD) and became available for this purpose in August 2010. Our objective was to describe the Spanish experience of this technique and analyze its reliability and short- to mid-term efficacy.

Methods

National multicenter observational study, which retrospectively recruited all patients (of any age) with VSD (of any location or type) who underwent percutaneous NitOcclud occlusion, using an intention-to-treat analysis, until January 2019.

Results

A total of 117 attempts were made to implant at least 1 NitOcclud in 116 patients in 13 institutions. The median [range] age and weight was 8.6 [0.4-69] years and 27 [5.8-97] kg, respectively. In 99 patients (85%), the VSD was an isolated congenital defect. The location was perimembranous in 95 (81%), and 74 (63%) of them were aneurysmatic. The mean fluoroscopy time was 34 [11.4-124] minutes. Of the 117 attempts, 104 were successful (89%) with a follow-up of 31.4 [0.6-59] months. At the last review, final complete occlusion of the defect without residual shunt or with only a minimal shunt was achieved in 92.3% (no shunt, n=73; trivial shunt, n=23). Four patients required a second procedure for residual shunt occlusion. Two devices had to be surgically explanted due to severe hemolysis. There were no deaths or other major complications.

Conclusions

The NitOcclud device can be used successfully for a wide anatomical spectrum of VSD. The main issue is residual shunt, but its incidence decreases over time. The incidence of hemolysis was very low and no permanent changes were detected in atrioventricular conduction.

Keywords:
Ventricular septal defect
Transcatheter closure
Congenital heart defects
NitOcclud Lê-VSD-Coil
Texto completo
INTRODUCCIÓN

La comunicación interventricular (CIV) aislada es la cardiopatía congénita más frecuente, y representa hasta el 20% de los defectos cardiacos al nacimiento (3/1.000 recién nacidos)1. Alrededor del 70% son de localización perimembranosa y pueden presentar extensiones diversas hacia el septo conal o trabecular. En caso de que precisara tratamiento, su abordaje era exclusivamente quirúrgico hasta la introducción en 1988 de las técnicas de cierre percutáneo2. Inicialmente, los dispositivos empleados fueron los diseñados para otros fines (cierre de comunicación interauricular o ductus), pero a finales de la década de los noventa Amplatzer (AGA Medical Corp., Estados Unidos) desarrolló unos específicos, que mejoraban la seguridad y obtenían unos resultados de eficacia comparables a los quirúrgicos3,4. No obstante, la inaceptable tasa de bloqueo auriculoventricular (BAV) (del 3,8 al 22%)5–7 hizo que se abandonara el uso del dispositivo Amplazter perimembranous VSD en muchas instituciones. En los años posteriores, dado que el tratamiento quirúrgico también puede tener riesgo potencial de BAV8,9, se retomaron técnicas fuera de ficha (off-label) para el cierre percutáneo de las CIV con diferentes dispositivos, ninguno de ellos exento de posibles complicaciones.

En agosto de 2010, NitOcclud Lê VSD Coil (PFM AG, Alemania) obtuvo la marca CE. Su diseño específico supuso un cambio de paradigma en el mecanismo de cierre comparado con los dispositivos de doble disco (figura 1). Son todavía pocas las series que informan sobre su uso10–15, la mayoría con un pequeño número de pacientes y seguimientos cortos. El objetivo de este estudio es describir el empleo de esta técnica en España, analizando su fiabilidad y su eficacia a corto-medio plazo.

Figura 1.

A: descripción del dispositivo; espiras de nitinol con estructura en diábolo, con cintura central de 2,5 mm y espiras de mayor tamaño en el lado izquierdo que en el derecho; recubrimiento de fibras de poliéster en el lado izquierdo para aumentar su capacidad trombogénica; tamaños disponibles: 8×6, 10×6, 12×6, 12×8, 14×8 y 16×8 mm, premontado en catéter de 6-7 Fr con cable transportador que permite su navegación. B: simulación de técnica de cierre in vitro (reproducido por cortesía de N.A. Haas, con permiso); 1: defecto; 2: catéter transportador cruzando el defecto, extremo de la espira izquierda ligeramente exteriorizado; 3: despliegue de las espiras izquierdas; 4: espiras izquierdas y cintura desplegadas (lado izquierdo); 5: dispositivo acomodado en el defecto (lado izquierdo); 6: dispositivo acomodado en el defecto (lado derecho, espiras derechas desplegadas).

(0,49MB).
MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional retrospectivo multicéntrico a escala nacional, que incluye a todos los pacientes consecutivos, de cualquier edad, con CIV de cualquier naturaleza y localización sometidos a cateterismo para intento de cierre con el dispositivo NitOcclud Lê VSD Coil, desde el inicio de la implantación de esta técnica (septiembre de 2010) hasta enero de 2019.

Se recogieron los datos mediante cuestionario definido, respetando la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales. El estudio contó con la aprobación del comité de investigación del centro coordinador y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes o sus representantes legales.

El criterio para la selección de los pacientes fue la presencia de CIV hemodinámicamente significativa, definida indispensablemente como aquella asociada con dilatación de cavidades izquierdas (signo de sobrecarga de volumen mantenida) o con Qp/Qs> 1,5. Otros criterios fueron: síntomas clínicos de hiperaflujo pulmonar, resistencia vascular pulmonar <4-5 UW/m2 y las características anatómicas definidas en la figura 2 (orificio hemodinámico ≤ 8 mm). Para las CIV perimembranosas, se escogió idealmente a los pacientes con peso> 10 kg. Muchos procedimientos se monitorizaron presencialmente por un proctor, según protocolo de entrenamiento recomendado por la compañía. Generalmente se realizaron con anestesia general y administración profiláctica de cefazolina (2 mg/kg) (antes y 8 y 16 h tras el procedimiento), bolo de heparina a 100 UI/kg y control ecocardiográfico (transtorácico o transesofágico) simultáneo (figura 3). Para las CIV perimembranosas o de salida se obtuvo acceso femoral, y para las musculares medias o apicales, acceso yugular derecho. La medición del Qp/Qs no fue obligatoria y se obtuvo en función de los estándares de cada hospital.

Figura 2.

A: criterios anatómicos del defecto. B: características del cierre. La medición del defecto se realiza combinando la ecografía transesofágica y la ventriculografía izquierda. La comunicación interventricular perimembranosa tiene una morfología típicamente cónica, de modo que el orificio hemodinámico (el que se abre hacia el ventrículo derecho) es de menor tamaño que el orificio anatómico (el que se observa desde el ventrículo izquierdo). El tamaño del dispositivo se calcula sabiendo que el tamaño de la espira izquierda debe ser el doble que el diámetro del orificio hemodinámico y al menos 1-2mm mayor que el orificio anatómico. Idealmente, el coil queda alojado en el interior del aneurisma, lejos del tejido de conducción y de los velos aórticos, evitando fuerzas de pinzamiento en el tabique interventricular. En ausencia de bolsón aneurismático, se requieren al menos 3-4mm de borde superior.

(0,13MB).
Figura 3.

Fases del implante. A: ventriculografía izquierda en vista oblicua anterior izquierda (55°) más craneal (30°) para visualización de comunicación interventricular perimembranosa con tejido aneurismático (flecha). B: espiras izquierdas y de la cintura (1-2cm) desplegadas en la aorta ascendente en el catéter progresado desde el lado derecho del corazón, tras realizar el asa arteriovenosa (colocación de lazo en el tronco de la arteria pulmonar y avance retrógrado del catéter coronario sobre la guía hidrófila desde el lado izquierdo hasta la vena cava inferior, o superior si el acceso es yugular) y avance de la vaina en estrecho contacto con la punta del catéter coronario (kissing technique) hasta el arco aórtico distal. C: dispositivo en el ventrículo izquierdo, posicionado dentro del defecto tras su descenso atravesando el plano valvular aórtico. D: despliegue de las espiras derechas. E: liberacion del coil. F: angiografía final con el coil alojado en el interior del tejido aneurismático sin interferencia con la válvula aórtica ni cortocircuito residual.

(0,31MB).

El procedimiento se consideró exitoso si el dispositivo se encontraba en posición adecuada y sin complicaciones mayores a las 24 h del implante10,13. Se definieron como complicaciones mayores las que requirieron intervención (quirúrgica/percutánea).

El seguimiento de los pacientes se llevó a cabo regularmente en cada centro según las características específicas de los pacientes, si bien incluyó sistemáticamente la exploración física, el electrocardiograma y la ecocardiografía. Otras pruebas complementarias, como Holter-ECG, se realizaron en función de los hallazgos clínicos. La recogida de datos finalizó en julio de 2019. Se administró ácido acetilsalicílico a 5 mg/kg/día y profilaxis para endocarditis infecciosa durante los primeros 6 meses tras el implante.

Para el análisis de datos se empleó el paquete estadístico Stata 13.1 (Estados Unidos). Las variables continuas se presentan como mediana (intervalo) y las variables categóricas, como frecuencias (porcentajes). Para la comparación de medias de edad, peso y tiempos entre 2 o más de 2 subgrupos, se empleó la prueba de la t de Student o ANOVA respectivamente, y para la comparación de porcentajes de éxito y complicaciones entre subgrupos, la prueba exacta de Fisher; se consideraron significativos los valores con p <0,05.

RESULTADOS

Con la participación de 13 instituciones, se registraron 117 cateterismos para intentar el implante de al menos 1 dispositivo NitOcclud en un total de 116 pacientes (tabla 1). En la tabla 2 se presentan los resultados en función de los diversos subtipos de CIV. La experiencia por hospital se analiza en la tabla 3. La viabilidad del procedimiento y su evolución se presentan en la figura 4.

Tabla 1.

Características de los pacientes, de la anatomía de las CIV y generales del procedimiento

Características de los pacientes (n=116)Características de la CIV (n=117)Características del procedimiento (n=117)
Edad (años)Edad <1 año8,6 (0,4-69,2)8 (6,8)NaturalezaCongénitaPosquirúrgicaPosinfarto103 (88,0)13 (11,1)1 (0,9)ETE  117 (100) 
Vena femoral  115 (98) 
Peso (kg)Peso <10 kg27,5 (5,8-97)12 (8,6)PAPm (mmHg)  17,5 (10-43) 
Ingreso ≤ 2 días  89 (76) 
Talla (cm)  127 (56-195)  LocalizaciónPM con aneurismaPMMuscularGerbodeResidual quirúrgica74 (63,2)21 (18,0)7 (6,0)6 (5,1)9 (7,7)Tamaño del coil8/610/612/612/814/816/834 (29,1)29 (24,8)18 (15,4)11 (9,4)14 (12,0)11 (9,4)
Tipo de cardiopatíaCIV aisladaCCC  99 (85,3)17 (14,7) 
IndicaciónDilatación del VIIC/diuréticoQp/Qs (n=92)EI previaIAo leve113 (97,4)22 (19,0)1,57 (1-3)2 (1,7)15 (12,9)
OrificiosÚnicoMúltiple  78 (66,7%)39 (33,3%) 
Diámetro (mm)En VIEn VD8,5 (3-20)4,5 (1,7-11)Tiempo de fluoroscopia (min)  34 (11,4-124) 
Tiempo del procedimiento (min)  133,5 (60-285) 

CCC: cardiopatía congénica compleja; CIV: comunicación interventricular; EI: endocarditis infecciosa; ETE: ecocardiografía transesofágica; IAo: insuficiencia aórtica; IC: insuficiencia cardiaca; PAPm: presión arterial pulmonar media; PM: perimembranosa sin tejido aneurismático dependiente del aparato subvalvular tricuspídeo; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Los valores expresan mediana (intervalo) o n (%).

Tabla 2.

Edad y peso, tiempos y resultado del procedimiento según el tipo de cardiopatía y la naturaleza y la localización de la CIV

  Tipo de cardiopatíaNaturaleza de la CIVLocalización de la CIV
n=117  Simple (n=99)  Compleja (n=18)  Congénita (n=103)  Posquirúrgica (n=13)  Posinfarto (n=1)  PM con aneurisma (n=74)  PM sin aneurisma (n=21)  Muscular (n=7)  Gerbode (n=6)  Parche quirúrgico (n=9) 
Edad (años)  9,0 (0,8-69)  5,1 (0,4-19,3)  0,11  8,6 (0,4-68,3)  5,2 (0,9-37)  69,2  <0,01*  8,6 (0,4-37)  11,6 (0,5-28)  8,7 (0,8-69,2)  8,6 (11-68,3)  5,5 (0,9-14,8)  0,13 
Peso (kg)  34,2 (7-97)  14 (5,8-46)  <0,01*  31,5 (58-97)  16 (7-79,5)  75  0,05  31,5 (5,8-97)  29 (6,9-79,2)  19,1 (8,9-75)  31,4 (7-58)  16 (10-44,5)  0,68 
Fluoroscopia (min)  33 (11-101)  41 (17-124)  0,23  31 (11-124)  48 (17-73)  100  <0,01*  29 (16-80)  57 (19-124)  38 (25-100)  30 (11-90)  51 (30-73)  <0,01* 
Tiempo total(min)  131 (60-285)  152 (64-240)  0,73  130 (60-285)  176 (64-240)  260  0,11  128 (64-257)  185 (60-285)  165 (80-260)  124 (64-240)  178 (105-200)  0,14 
Implante con éxito (%), 89 (104/117)  86,9 (86/99)  100 (18/18)  0,21  88,3 (91/103)  100 (13/13)  0,05  91,9 (68/74)  71,4 (15/21)  100 (7/7)  100 (6/6)  88,9 (8/9)  0,11 
Complicación mayor (%), 6,9 (7/106)  5,7 (5/88)  11,1 (2/48)  0,34  6,4 (6/93)  7,7 (1/13)  —  0,87  5,8 (4/69)  6,2 (1/16)  16,7 (1/6)  12,5 (1/8)  0,47 

CIV: comunicación interventricular; PM: perimembranosa.

Los valores expresan mediana (intervalo) o % (n/N).

*

Diferencia estadísticamente significativa (p <0,05).

Tabla 3.

Experiencia en el implante de NitOcclud según centro hospitalario

Hospital 
Inicio del programa  29-5-2014  28-9-2010  10-4-2015  1-12-2015  14-7-2015  16-4-2015  22-6-2017  9-3-2018  11-2-2016  24-4-2016  22-3-2017  28-3-2017  4-4-2016 
Total (n=117)  42  37 
Edad (años)  5,9 (0,4-15,5)  5,5 (0,9-22,1)  16,9 (2,3-37,1)  13,6 (8,6-17,4)  6,3 (1,6-13,3)  5,7 (2,2-11,3)  11,5 (8,7-14)  9,8 14,9  6,911,6  10,318,1  11,8  69,2  68,3 
Peso (kg)  16,9 (5,8-79,2)  22,6 (7-97)  55 (8,9-79,5)  39,2 (21-68)  22,3 (10-68,5)  16 (10-38)  41,5 (32-45)  5484  2132  3855  51  75  58 
Tamaño del coil
8/6  19  10  —  —  —  —  —  — 
10/6  15  —  —  —  —  —  —  —  — 
12/6  —  —  —  —  —  —  — 
12/8  —  —  —  —  —  —  — 
14/8  —  —  —  —  —  — 
16/8  —  —  —  —  —  —  —  —  — 
Casos no implantados (orden, tipo de CIV), 9,4% (11/117)  7,1 (3/42) Caso 8: Laubry· Caso 26: Laubry· Caso 29: Laubry  13,5 (5/37) Caso 4: PM con aneurisma. Caso 9: PM con aneurisma· Caso 13: PM con aneurisma· Caso 21: Laubry· Caso 35: PM  12,5 (1/8) Caso 4: PM  25 (1/4) Caso 3: PM con aneurisma  1· Caso 1: Muscular posinfarto 
Complicación mayor, 6,9% (7/106)  5,1 (2/39) Caso 5: shunt residuala· Caso 17: shunt residuala  9,4 (3/32) Caso 1: hemolisisb· Caso 8: embolizacióna· Caso 11: hemolisisa,b  11 (1/9) Caso 8: shunt residual y BAVb  100 (1/1) Caso 1: hemolisisa 
Éxito, 89%(104/117)  93 (39/42)  84 (31/37)  89 (8/9)  87,5 (7/8)  100 (5/5)  75 (3/4)  100 (3/3)  100 (2/2)  100 (2/2)  100 (2/2)  100 (1/1)  100 (1/1) 

CIV: comunicación interventricular; PM: perimembranosa.

Los valores expresan mediana (intervalo) o % (n/N).

a

Complicación mayor que precisa cateterismo.

b

Complicación mayor que precisa cirugía.

Figura 4.

Diagrama de flujo sobre la evolución de los pacientes. ADO: Amplatzer Ductal Occluder; AVP: Amplatzer Vascular Plug; Amplatzer VSD: Amplatzer Ventricular Septal Defect Occluder; AVP: Amplatzer Vascular Plug; BAV: bloqueo auriculoventricular; Hd: hemodinámica; Qx: cirugía/quirúrgico; T: tiempo; VAo: válvula aórtica.

(0,33MB).

Pese a la variedad de situaciones clínicas, el procedimiento tuvo éxito en el 89% (104/117). Cabe resaltar que el diseño específico del dispositivo permitió el cierre percutáneo de 6 CIV tipo Gerbode16, 9 CIV residuales sobre parche quirúrgico en pacientes con cardiopatía congénita compleja (CCC) y 1 shunt residual en CIV muscular cerrada previamente con dispositivo Amplatzer.

Solo 4 pacientes (2 CIV perimembranosas con aneurisma, 1 Gerbode y 1 CIV posquirúrgica en CCC) precisaron la colocación de 2 dispositivos NitOcclud sobre el mismo defecto por persistencia de shunt residual, y en 3 de estos 4 dobles implantes se realizaron en un único cateterismo. Además, hubo 1 paciente (12kg, heterotaxia y CCC), que precisó durante el procedimiento el implante de un Amplatzer Vascular Plug tipo IV 7 mm sobre NitOcclud 18/6 mm por el mismo motivo.

El tiempo de fluoroscopia fue significativamente superior para las CIV perimembranosas sin aneurisma y las residuales posoperatorias (tabla 2). También fueron mayores el tiempo total del procedimiento y el porcentaje de fracaso en el implante.

En 4 pacientes se realizó conjuntamente el cierre de otros cortocircuitos adicionales: 1 ductus, 2 CIA/foramen oval y 1 CIV muscular anterior (7kg, CCC, Amplatzer Ductal Occluder tipo II 6×4 mm).

De los 11 pacientes en los que no se pudo implantar el dispositivo, 4 tenían síndrome de Laubry (con uno de los velos aórticos en estrecha relación con el cortocircuito)17, 1 CIV posinfarto de localización inferior (tratamiento compasivo por insuficiencia cardiaca y cierre parcial previo del defecto con dispositivo Amplatzer Ventricular Septal Defect Occluder), 4 CIV perimembranosas con tejido aneurismático en las que no se consiguió la estabilidad del coil y 2 CIV perimembranosas sin tejido aneurismático en las que persistía un cortocircuito al menos moderado. En otro paciente con CIV perimembranosa sin tejido aneurismático (8 años, 39kg), el oclusor embolizó a la arteria pulmonar izquierda, y se retiró por vía percutánea a las 24 h del implante.

La mediana del tiempo de seguimiento fue 31,4 (0,6-59,9) meses. No hubo fallecimientos relacionados con el implante ni trastornos del ritmo permanentes. En general, la tasa de complicaciones mayores fue del 6,7% (7/106). Este porcentaje fue superior para las CIV tipo Gerbode o las residuales posquirúrgicas (tabla 2).

En la evolución, la principal complicación fue la aparición de hemolisis, hasta el 5,8% (6/104), que se produjo en todos los casos en las primeras 24-48 h tras el implante. En 4 pacientes fue grave, 2 de ellos precisaron tratamiento quirúrgico (tabla 4). Un tercer paciente con hemolisis crónica controlada se sometió a trasplante cardiaco por insuficiencia cardiaca secundaria a CCC.

Tabla 4.

Descripción de pacientes con hemolisis

Paciente  Tipo de CIV  Tamaño de la CIV (mm)  Número de orificios  Tamaño del coil  Grado de shunt residual  Transfusión  Evolución 
8 años, 39 kg  PM con aneurisma  12×Múltiples  14/8  Moderado  Sí  Retirada quirúrgica a los 3 días 
11 meses, 8 kg  PM con aneurisma  7×Múltiples  8/6  Moderado  Sí  1: coil Gianturco y AVP sin éxito2: retirada quirúrgica a los 2 meses 
12 meses, 7 kg  Gerbode, VDDS+MGA  7×Múltiples  12/6  Leve  Múltiples  1: ADO II en CIV anterior2: TxC a los 5 meses 
68 años17, 58 kg  Gerbode tras EI  20×Múltiples  12/8 y 10/6  Leve  Sí  Cierre percutáneo a los 2 meses (AVSD 6 mm, ADO II 4×4 mm) 
9 años, 32 kg  Parche quirúrgico, truncus tipo I  12×10  Único  16/8  Leve  No  Cierre espontáneo en 23 días 
20 meses, 10 kg  PM con aneurisma  5×3,5  Único  10/6  Leve  No  Cierre espontáneo en 2 días 

ADO: Amplatzer Ductal Occluder; AVP: Amplatzer Vascular Plug; AVSD: Amplatzer Ventricular Septal Defect Occluder; CIV: comunicación interventricular; EI: endocarditis infecciosa; MGA: mala posición de grandes arterias; PM: perimembranosa; TxC: trasplante cardiaco; VDDS: ventrículo derecho de doble salida.

Cuatro pacientes (3,8%) requirieron un segundo procedimiento percutáneo, 1 por hemolisis y 3 por cortocircuito residual significativo (figura 4).

El 9,6% (10/104) de los pacientes presentaron alteraciones del ritmo cardiaco transitorias: 2 BAV transitorios —1 paciente (21kg, CIV perimembranosa sin aneurisma) con BAV de tercer grado y cortocircuito residual significativo, cuya conducción auriculoventricular se normalizó tras la extracción y el cierre quirúrgico del defecto a las 24 h del implante18, y otro (24kg, síndrome de Down, CIV perimembranosa aneurismática) que requirió administración puntual de atropina y tratamiento con corticoides orales por un BAV de segundo grado Mobitz tipo II en las primeras 48 h, con evolución favorable a ritmo sinusal tras 6 meses de seguimiento—; disociación electromecánica durante la realización del asa arteriovenosa en 1 paciente de 10kg con CCC, remisión tras la administración de adrenalina y volumen, con posterior implante exitoso del coil y seguimiento sin incidencias; ritmo nodular en 1 paciente (56kg, CIV perimembranosa con aneurisma), con sustitución intraprocedimiento del coil inicialmente empleado (8/6) por uno de mayor tamaño (10/6) para minimizar el shunt residual, que cedió a los 4 días con la administración de corticoides; taquicardia ectópica de la unión en la primera semana posimplante en 2 pacientes (12 kg, Gerbode y 16kg, CIV perimembranosa), con remisión tras la administración de corticoides durante 7-14 días y evolución favorable a los 3-5 años del implante; otras autolimitadas a las primeras 48 h: 1 paciente con extrasístoles supraventriculares, 1 paciente con extrasístoles ventriculares y 2 en ritmo nodular intermitente, que cedieron sin tratamiento médico.

En 3 pacientes se registró bloqueo de rama derecha del haz de His de nueva aparición sin retraso en la conducción AV, que persistían tras 2 años de seguimiento.

No se han descrito daños valvulares secundarios al implante que hayan requerido intervención. No obstante, en el 6,7% (7/104) de los pacientes se produjo interferencia valvular: 2 con insuficiencia aórtica, 3 con aparición o agravamiento de insuficiencia tricuspídea, una doble lesión tricuspídea leve, que se resolvió espontáneamente a los 10 meses de seguimiento, e insuficiencia mitral de grado II (sustitución durante el procedimiento del coil 14/8 por otro 12/8).

Otras complicaciones menores fueron: 1 fístula arteriovenosa femoral en la extremidad inferior izquierda, 1 trombosis de arteria femoral (repermeabilizada con heparina) y 1 neuropatía transitoria del plexo braquial derecho.

Las tasas de cierre completo o casi completo del defecto a las 48 h del procedimiento y en la última revisión de cada paciente fueron del 72,6% (77/106) y el 92,3% (96/104) respectivamente (figura 5). En la figura 6 se muestra la evolución en el tiempo del posible cortocircuito residual en los pacientes con implante exitoso que no precisaron reintervención.

Figura 5.

Porcentaje de pacientes y grado de cortocircuito residual a las 24h del implante y en la última revisión. Mediana de tiempo de seguimiento, 31,4 (0,6-59) meses.

(0,07MB).
Figura 6.

Curva de Kaplan-Meier. Proporción de pacientes sin cortocircuito residual a lo largo del tiempo (pacientes con implante exitoso sin reintervenciones durante el seguimiento, n=99). El 50% de los pacientes mostraba ausencia de cortocircuito residual a los 4,8 meses de seguimiento.

(0,09MB).
DISCUSIÓN

Desde la primera descripción del cierre percutáneo de las CIV2, se ha extendido su uso y ampliado el ámbito de aplicación debido a la mayor experiencia y a la diversidad de dispositivos disponibles. La singularidad de estos reside en que tienen un diseño específico o readaptado para su uso fuera de ficha13,15,19. Además, en algunas instituciones se ha convertido en el método de elección por sus ventajas respecto a la cirugía9,20 (especialmente en países asiáticos y para CIV musculares)14,21.

En las CIV perimembranosas, el principal problema ha sido la aparición de BAV permanente, incluso años después del implante. La técnica quirúrgica no está exenta de esta complicación22, pero su incidencia actual se espera que sea <1%23. Actualmente, se ha comunicado un 1,6% de incidencia de BAV completo (el 0,8% con marcapasos permanente) tras una técnica de cierre percutáneo con dispositivo de doble disco modificado (n=1.046)24.

Las características ideales que debe tener un oclusor es que sea fácil de utilizar, con bajo perfil, adaptable a múltiples formas de defectos anatómicos, fácil de retirar y reconfigurable, y que cierre el defecto en un periodo de tiempo razonable sin modificar ni interferir las estructuras cardiacas adyacentes para impedir o minimizar el riesgo de alteraciones de la conducción auriculoventricular10.

En nuestro estudio se observó que el NitOcclud Lê VSD Coil cumple con la mayor parte de las características mencionadas, con aplicación a un amplio abanico de situaciones clínicas y con una tasa de éxito general del 89%. La indicación más habitual fue para CIV perimembranosas aneurismáticas de tamaño pequeño-moderado en pacientes asintomáticos en edad escolar con dilatación ecocardiográfica de cavidades izquierdas. Los pacientes con CIV perimembranosas sin tejido aneurismático o CIV residuales posoperatorias fueron los más complejos desde el punto de vista técnico (mayor tiempo de fluoroscopia y menor porcentaje de éxito) (tabla 2).

En relación con los trabajos publicados previamente (tabla 5)10–15, este es el que recoge mayor número de pacientes y mayor variedad de CIV en cuanto a su naturaleza (incluida la isquémica) y su localización (incluido Gerbode)16. Son muy pocos los estudios que refieren cierre de CIV tipo Gerbode por vía percutánea, y muy excepcionalmente con este dispositivo14,25. Asimismo cabe resaltar que se realizaron 3 cateterismos con implante simultáneo y electivo de 2 coils sobre el mismo defecto. Además, hubo pacientes de corta edad o poco peso (el 6,8%, <1 año; el 8,6%, <10 kg), generalmente en el contexto de CIV posquirúrgicas en CCC, donde el procedimiento adquiere especial dificultad26. Esto puede explicar que nuestro porcentaje de éxito global (89%) sea ligeramente inferior y la incidencia de complicaciones mayores (6,7%) y el tiempo de fluoroscopia (37 min), discretamente superiores a los de otros estudios (tabla 4). Además, nuestra definición de complicaciones mayores incluyó las reintervenciones por vía percutánea y no solo quirúrgica, a diferencia de otras series10,13 (en este supuesto, nuestra tasa descendería al 2,8% [3/106]).

Tabla 5.

Estudios previos sobre uso de NitOcclud® Lê VSD Coil para el cierre de CIV

Autor  Tipo de CIV  Edad (años)/peso (kg)  Éxito, %  Tiempo de fluoroscopia/tiempo del procedimiento (min)  Complicaciones mayores  Otras complicaciones  Hemolisis  BAVp  BRDHH  Shunt residual  Daño valvular  Seguimiento (meses) 
Chungsomprasong et al.12,a (2011; n=33)  PM=11DR=22  9,8 (1-29)/34,5 (10,1-83,2)  93,9  21,9 (8,2-75)/88,2 (60-150)  No  —  No  No  —  n=5 (15,2%) a 6 meses  —  8,1 (3-76,2) 
Odemis et al.11 (2014; n=20)  PM=20Aneurisma=19  7,3 (1,3-17)/25,7 (10-58)  100  29,4 (13,8-67,4)/88,5 (40-180)  n=1 (5%) Qx  —  n=3 (15%) Qx=No  —  n=3 (15%) a 90 días  No  12,3 (2-22) 
EUREVECO10 (2017; n=111)  PM=81Aneurisma=48Muscular=31  8,4 (0,8-66,9)/28,8 (7,2-109)  91,9  26,3 (7,5-86,3)/121,1 (15-278)  n=2 (1,9%) Qx  n=19 (18,5%)  n=3 (2,9%) Qx=No  n=6 (5,9%)  n=3 (3,1%)al año  IT=5IAo=31,3 (24-48) 
Nguyen et al.13,b (2017; n=71)  PM=71Aneurisma=47  16,8±14,4/31±18,7  97,2  27,1±12,4/92,7±36,5  n=1 (1,4%) Qx  n=11 (14,5%)  n=5 (7,3%)Qx=n=1 (1,4%)Qx=No  n=4 (5,8%)al año  IAo=57,2±21,3 
El Shedoudy et al.14 (2017; n=80)  PM con aneurisma=77Muscular=2Gerbode=5,3 (1,5-28)/17,2 (7,8-44)  98,7  30,6 (26-39)/105 (86-130)  n=1 (1,3%) Hd  —  No  No  n=1 (1,3%)  n=2 (2,5%)al año  No  36 
Shrestha et al.15 (2017; n=59)  PM=59  7,1 (0,8-28)/21,2 (6,4-93)  97c  22 (4,8-77,1)/60 (30-260)c  n=1 (1,4%) Qx  n=12 (9%)  No  No  —  n=10 (9,6%)c al año  IAo=1Qx  12 
Solana-Gracia et al. (n=117)  PM=96Aneurisma=74Muscular=7Gerbode=6Residual quirúrgica=8,6 (0,4-69,2)/27,5 (5,8-97)  89  34 (11,4-124)/133,5 (60-285)  n=7 (6,9%)Qx n=2Hd+Qx n=1Hd n=n=24 (20,5%)  n=6 (5,8%)Qx=No  n=3 (2,9%)  n=8 (grado ≥ leve)(7,7%) a 31 meses  IT=4IAo=2IM=31,4 (0,6-59,9) 

BAVp: bloqueo auriculoventricular permanente; BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; CIV: comunicación interventricular; DR: doble relacionada; Hd: hemodinámica; IAo: insuficiencia aórtica; IT: insuficiencia tricuspídea; PM: perimembranosa; Qx: cirugía.

a

Estudio comparativo con dispositivos de cierre de CIV Amplatzer (Perimembranous or Muscular); tamaño general de la muestra, n=116.

b

Estudio comparativo con dispositivos de cierre ductal (Amplatzer, Cocoon o Cera); tamaño general de la muestra, n=386.

c

Estudio sobre cierre de CIV perimembranosa con 13 dispositivos diferentes. Resultados en general para toda la muestra (n=133).

El principal factor condicionante para conseguir una adecuada adaptación del dispositivo al tabique interventricular evitando el shunt residual y la interferencia con la válvula aórtica es la selección cuidadosa del tipo de defecto y el tamaño del coil. En este sentido, resulta fundamental la ETE, dado que aporta información detallada sobre el orificio hemodinámico: presencia de aberturas múltiples, características del posible tejido aneurismático circundante y relación con el anillo valvular aórtico. La valoración del orificio anatómico, en cambio, es más precisa mediante ventriculografía izquierda en eje largo (oblicua anterior izquierda a 60° más craneal a 20°). La elección del coil tiene la finalidad de «rellenar» la solución de continuidad generada por la CIV (especialmente si existe bolsón aneurismático) mientras se evita interferir con la válvula aórtica. La existencia de cortocircuito residual suele corresponder a una elección subóptima del tamaño del oclusor (generalmente infradimensionado) o a una conformación inadecuada de sus espiras en relación con el defecto anatómico. Conviene recordar que existe cierto grado de variabilidad aleatoria en su adaptación al tabique interventricular.

La existencia de shunt residual hace posible la aparición de hemolisis, sin que se pueda correlacionar la magnitud de aquel con el grado de esta. Por ello y según nuestra experiencia, recomendamos ser poco tolerantes con la presencia de cortocircuito residual, especialmente si es mayor que leve y de localización periprotésica. En esos casos, sería aconsejable intentar reacomodar el dispositivo sobre el defecto o cambiar a uno de tamaño superior. Si esto no fuera posible, habría que valorar la posibilidad de implantar in situ un segundo oclusor.

La aparición de hemolisis generalmente ocurre a partir de las 24 h y muy excepcionalmente transcurridas las primeras 2 semanas tras el implante. La primera medida terapéutica sería la hidratación del paciente y suspender la administración de ácido acetilsalicílico. En segunda línea, existiría la posibilidad de tratamiento percutáneo y, por último, el explante y cierre quirúrgico de la CIV.

Por otro lado, no se ha observado un fenómeno franco de curva de aprendizaje en el análisis de la experiencia por centros (los primeros procedimientos por lo general han sido tutorizados por un proctor) (tabla 3). El fracaso en el implante y la aparición de complicaciones se han relacionado más bien con el tipo de CIV y las características propias de los pacientes. Consideramos que la anatomía del defecto tipo síndrome de Laubry17 no es adecuada para realizar esta técnica, puesto que la estrecha relación del velo coronariano (generalmente derecho) con el defecto interfiere en la conformación del coil sobre este.

En esta serie se describe por primera vez la aparición de taquicardia ectópica de la unión tras el implante de este dispositivo. Su aparición fue subaguda y su evolución, benigna.

La gran ventaja es la drástica disminución de la tasa de BAV permanente/necesidad de implantar marcapasos, al no ejercer fuerza de pinzamiento en el tejido alrededor del defecto, a diferencia de los sistemas de doble disco autoexpandibles. En nuestra serie no hubo ningún caso y solo hay un paciente descrito en la literatura con esta complicación13.

Del mismo modo, no se hallaron casos de endocarditis infecciosa posimplante, que se ha descrito como una complicación excepcional27.

Limitaciones

Dada la metodología de nuestro estudio, se desconoce el número total real de pacientes candidatos a beneficiarse de este tratamiento y que, en cambio, se han sometido a otras opciones terapéuticas (percutáneas/quirúrgicas), lo cual imposibilita la comparación de resultados entre diferentes técnicas.

CONCLUSIONES

La singularidad y el escaso número de pacientes con cardiopatía congénita hacen necesaria la colaboración multiinstitucional para poder aportar resultados sobre la evolución de las técnicas de tratamiento tan específicas28,29. Este trabajo refleja que el NitOcclud Lê VSD Coil puede utilizarse con éxito para un amplio espectro anatómico de CIV sin que se produzcan alteraciones permanentes de la conducción AV. La incidencia de hemolisis es muy baja y no condiciona la indicación del procedimiento. Sin embargo, se debe minimizar la persistencia del cortocircuito residual y revisar periódicamente en su búsqueda a los pacientes que lo mantengan.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El dispositivo NitOcclud Lê VSD Coil se introdujo en el año 2010 con un diseño novedoso y específico para el cierre de CIV.

  • Surgió con la finalidad de minimizar la aparición de BAV (principal y fatídica complicación de los sistemas de doble disco empleados hasta aquel momento).

  • Las series publicadas sobre su uso son limitadas en volumen y en tiempo de evolución.

  • Destacan, no obstante, su seguridad y la disminución significativa de las alteraciones permanentes de la conducción AV.

  • Sin embargo, conviene señalar el riesgo de hemolisis en pacientes con cortocircuito residual.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Nuestro estudio recoge la experiencia nacional sobre esta técnica.

  • Representa la serie de mayor volumen y variedad en cuanto a las características de los pacientes (peso <10 kg, n=12) y la naturaleza y la localización anatómica de las CIV.

  • El cierre de CIV perimembranosas sin tejido aneurismático o CIV residuales posoperatorias es el que requiere de mayor complejidad técnica.

  • Desaconsejamos realizar esta técnica en pacientes con síndrome de Laubry, por interferencia del velo aórtico prolapsado con el despliegue del coil.

  • Recomendamos evitar la persistencia de cortocircuito residual cuando su grado es superior a leve o cuando se encuentra localizado entre el dispositivo y los márgenes de la CIV.

CONFLICTO DE INTERESES

J.L. Zunzunegui Martínez y J.M. Velasco Bayón son proctors de PFM Medical.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento al Grupo de Trabajo de Hemodinámica Infantil de la Sociedad Española de Cardiología Infantil y Cardiopatías Congénitas.

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