Este estudio es un análisis retrospectivo no preespecificado de datos recogidos prospectivamente. La información relativa a las características basales de los pacientes y los detalles de la intervención se obtuvieron prospectivamente. Se realizaron seguimientos regulares de los pacientes después de la intervención, y los datos de eventos adversos y reingresos se registraron en cada base de datos local.

De una cohorte inicial de 1.653 pacientes sometidos a cierre percutáneo de la orejuela izquierda, se excluyó a los fallecidos durante la intervención o antes del alta (9 [0,5%]) y aquellos cuya intervención se había realizado menos de 1 año antes del análisis (225 [14%]). Finalmente el análisis incluyó a 1.419 pacientes sometidos a COI en 9 hospitales universitarios de Canadá y Europa entre 2009 y 2022.

La indicación para el COI de cada paciente fue evaluada por un equipo multidisciplinario formado por cardiólogos intervencionistas, electrofisiólogos y especialistas en imagen cardiaca en cada centro. El COI se realizó en todos los casos con dispositivos comerciales aprobados. El COI se consideró exitoso cuando el paciente era dado de alta con vida, sin haber sufrido ningún evento embólico durante la hospitalización y con el dispositivo correctamente implantado en la orejuela izquierda. Se definió oclusión completa como ausencia de fuga peridispositivo significativa.

Los datos basales, de la intervención y del seguimiento se recogieron de manera prospectiva en una base de datos específica. Las contraindicaciones para el uso de ACO se clasificaron como relativas (p. ej., hemorragia gastrointestinal [GI] previa, anemia) o absolutas (como antecedentes de hemorragia intracraneal [IC], hemorragia mayor o con peligro para la vida en las primeras 24h después del COI) (tabla 1 del material adicional).

El seguimiento clínico se llevó a cabo mediante visitas clínicas o contactos telefónicos al cabo de 1, 6 y 12 meses tras el COI y después 1 vez al año. Los resultados clínicos se definieron según los criterios del Valve Academic Research Consortium-27. El estudio se llevó a cabo según lo establecido por el comité de ética local de cada centro participante, y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de la intervención.

Se definió reingreso como la necesidad de hospitalización en una planta hospitalaria o en la unidad de cuidados intensivos. Las visitas en el servicio de urgencias de duración <24h no se contabilizaron como reingresos hospitalarios. La fecha de reingreso, la duración de la estancia, los motivos principal y secundarios de la hospitalización y la mortalidad hospitalaria se registraron tras una revisión exhaustiva de las historias clínicas. El tiempo transcurrido hasta el reingreso se calculó desde la fecha del alta tras la intervención hasta el primer día de reingreso en el hospital. Los reingresos se clasificaron como tempranos (≤30 días) o tardíos (31 a 365 días).

Las causas del reingreso hospitalario se clasificaron como cardiacas o no cardiacas. Las causas cardiacas incluyeron: insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo, arritmia, hospitalización relacionada con el COI (como endocarditis, trombosis relacionada con el dispositivo [TRD], necesidad de reintervención y derrame pericárdico relacionado con la intervención) o intervenciones cardiacas programadas. Las causas no cardiacas incluyeron: enfermedad respiratoria aguda, hemorragia, ictus, eventos vasculares periféricos, enfermedades infecciosas, traumatismos, eventos gastrointestinales, eventos neurológicos, cualquier intervención electiva no cardiaca u otras causas.

Las variables cualitativas se presentan como porcentajes y los datos continuos, como media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico], en función de su distribución. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student o la prueba de suma de rangos de la U de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se compararon con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher.

Los factores predictivos de un reingreso temprano se determinaron mediante análisis de regresión logística. Las variables con un valor de p<0,20 en el análisis univariante se incluyeron en el modelo multivariante y se aplicó el criterio de información de Akaike para seleccionar el modelo con mejor capacidad de predicción. Se realizó un análisis de regresión multivariante de Cox para identificar los factores independientes predictivos de reingreso tardío y los factores predictivos de la mortalidad. Las curvas de supervivencia se representaron mediante estimaciones de Kaplan-Meier, y se usaron pruebas de orden logarítmico (log-rank tests) para comparar los grupos. Se utilizó un nivel de alfa bilateral de 0,05 para todas las pruebas estadísticas. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa SAS versión 9.4 (SAS Institute, Estados Unidos).

Un total de 257 pacientes (18,1%) reingresaron en el hospital en el primer año después del COI: 46 (17,9%) ingresaron precozmente (≤30 días) y 211 (82,1%), de manera tardía (entre 31 días y 1 año tras el COI) (figura 1).

Figura 1.

Tasa de reingresos tempranos y tardíos después de la intervención de COI. COI, cierre de la orejuela izquierda.

(0.1MB).

Las causas de los reingresos se resumen en la tabla 2 y la figura 2. La mayoría de las rehospitalizaciones tuvieron una causa no cardiaca (182 hospitalizaciones [70,8%]), y los eventos hemorrágicos fueron la causa más frecuente (el 24,5% del total de reingresos). Se hospitalizó a 75 pacientes (29,2%) por causas cardiacas, y la insuficiencia cardiaca fue la causa principal y la segunda causa más frecuente en general (el 20,6% del total de hospitalizaciones). Las causas de ingreso fueron similares entre las rehospitalizaciones tempranas y las tardías.

Figura 2.

Causas de reingreso después del COI. AIT: accidente isquémico transitorio. COI: cierre de la orejuela izquierda; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.

(0.14MB).

Los pacientes que requirieron reingreso eran de más edad (75,7±8,3 frente a 77,3±7,9 años; p=0,005) y tenían más frecuentemente antecedentes de diabetes mellitus (el 32,2 frente al 42,0%; p=0,003), arteriopatía periférica (el 22,3 frente al 31,5%; p=0,002) e insuficiencia cardiaca (el 22,9 frente al 37,4%; p<0,001). Los pacientes rehospitalizados tras el COI tenían mayor riesgo isquémico evaluado mediante la puntuación CHA2DS2-VASc (4,33±1,63 frente a 4,54±1,38; p=0,007). Además, los pacientes rehospitalizados dentro del primer año después del COI tenían un índice de masa corporal (IMC) inferior (27,4±4,9 frente a 26,6±4,7; p=0,008) y tenían más frecuentemente antecedentes de enfermedad renal crónica (ERC) (el 35,0 frente al 50,9%; p<0,001) y de hemorragia GI (el 32,2 frente al 49,8%; p<0,001). La puntuación HAS-BLED también fue mayor en los pacientes que requirieron reingreso (3,49±1,09 frente a 3,94±0,99; p<0,001). Las características del procedimiento y la tasa de éxito fueron equiparables entre ambos grupos (el 99,3 frente al 100%; p=0,364) (tabla 1).

Los factores predictivos de reingresos hospitalarios temprano y tardío tras el COI se presentan en la tabla 3. En el análisis multivariante, el único factor asociado al reingreso temprano fueron los antecedentes de hemorragia GI (odds ratio [OR]=2,65; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,23-5,71; p=0,013). Un IMC inferior (hazard ratio [HR]=0,96; IC95%, 0,93-0,99; p=0,008), el diagnóstico de diabetes mellitus (HR=1,38; IC95%, 1,02-1,86; p=0,036), la ERC (HR=1,60; IC95%, 1,21-2,13; p=0,001) y el antecedente de insuficiencia cardiaca (HR=1,69; IC95%, 1,26-2,27; p<0,001) se asociaron con un mayor riesgo de reingreso tardío.

Por último, un menor IMC (HR=0,96; IC95%, 0,93-0,98; p=0,004), la diabetes mellitus (HR=1,34; IC95%, 1,02-1,76; p=0,039), la ERC (HR=1,40; IC95%, 1,07-1,82; p=0,013), la insuficiencia cardiaca previa (HR=1,51; IC95%, 1,16-1,97; p=0,002), la hemorragia GI previa (HR=1,68; IC95%, 1,30-2,20; p<0,009) y el tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) al alta hospitalaria (HR=1,40; IC95%, 1,08-1,80; p=0,009) se asociaron con mayor riesgo de cualquier tipo de rehospitalización (temprana o tardía) (tabla 4). El TAPD no mostró una asociación independiente con mayor riesgo de reingreso temprano. La mediana de tiempo transcurrido hasta el reingreso hospitalario de los pacientes en TAPD fue de 116 [36-216] días, y un 19% de estos pacientes fueron rehospitalizados también a causa de una hemorragia.

Se realizó un seguimiento de los pacientes durante una mediana de 33 [17-55] meses, y el seguimiento fue completo de todos los pacientes excepto 54 (3,8%) que se perdieron para el seguimiento. Un total de 274 pacientes (19,3%) fallecieron durante los primeros 2 años siguientes al COI. Los factores predictivos de la mortalidad en los primeros 2 años se presentan en la tabla 5.

El reingreso temprano (HR=2,12; IC95%, 1,22-3,70; p=0,008) y el reingreso tardío (HR=1,75; IC95%, 1,41-2,17; p<0,001) mostraron una asociación independiente con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa a 2 años. Los factores asociados con mayor riesgo de mortalidad cardiovascular se detallan en la tabla 6. Las curvas de Kaplan-Meier para la mortalidad en los primeros 2 años tras el COI en función del tiempo o la rehospitalización (rehospitalización temprana, rehospitalización tardía o ninguna rehospitalización) se muestran en la figura 3.

Figura 3.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para la mortalidad a 2 años. COI: cierre de la orejuela izquierda.

(0.18MB).

Varios estudios han evaluado las tasas de reingresos a corto plazo (30 días) después de las intervenciones percutáneas. Tras un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) o una intervención coronaria percutánea (ICP), las tasas de reingresos oscilaron entre aproximadamente un 3 y un 15%8,9. En otros estudios, la tasa de reingresos hospitalarios en los primeros 30 días tras el COI fue aproximadamente del 9%, lo cual es superior a la tasa del 3,2% observada en nuestro estudio10. Esta tasa más baja de reingresos tempranos observada en nuestra cohorte puede deberse en parte a la inclusión de casos de COI más contemporáneos (el 40% de la cohorte de nuestro estudio fue tratado en los últimos 5 años), junto con las posibles diferencias en el tratamiento posterior a la intervención (p. ej., un tratamiento antitrombótico más intensivo, como la combinación de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, muy extendida en Estados Unidos, en comparación con el TAPD o simple empleado con más frecuencia en Canadá y Europa)11.

Existen pocos datos sobre los reingresos tardíos tras el COI. Barsoum et al.12 describieron una tasa de reingresos de un 15% en los primeros 45 días siguientes al COI, mientras que Murthi et al.13 observaron una tasa de rehospitalizaciones a 90 días del 17%12,14. En nuestra cohorte, el 18,1% de los pacientes fueron rehospitalizados en el primer año siguiente al COI. Esta tasa es inferior a la descrita para otras intervenciones percutáneas como el TAVI (∼44%) y la ICP (∼35%)8,9. La diferencia entre las tasas descritas en este estudio y las obtenidas en otras intervenciones percutáneas puede explicarse por varios factores: el COI es una intervención preventiva, mientras que la ICP y el TAVI se realizan a menudo en pacientes inestables y con frecuencia más vulnerables, lo que probablemente implique un mayor riesgo de reingreso. Además, dado que el COI es una intervención profiláctica, es posible que se excluya de ella a los pacientes con mayor riesgo de reingreso a fin de evitar la inutilidad.

En nuestro estudio se observa que las causas no cardiacas suponían un 70,8% del total de reingresos hospitalarios, mientras que las causas cardiacas explicaban un 29,2% de los casos. Los eventos hemorrágicos representaron aproximadamente un 25% del total de rehospitalizaciones, lo cual concuerda con lo indicado por estudios previos en los que los reingresos causados por hemorragias oscilaron entre un 9 y un 19%13,15. La indicación principal para el COI es que haya una contraindicación relativa o absoluta para los ACO, lo cual refleja el alto riesgo de hemorragia de estos pacientes1,4. Los eventos hemorrágicos continúan siendo un motivo importante de preocupación después del COI, en especial durante la fase de farmacoterapia intensiva tras el implante, con objeto de prevenir los TRD16,17.

En la población de nuestro estudio, 3 pacientes (1,2%) presentaron un TRD que motivó una rehospitalización. Esta tasa es inferior a la del 3,8% descrita en un metanálisis previo18. Sin embargo, nuestro estudio incluye solamente a pacientes con TRD que requirieron hospitalización. Por lo tanto, no se puede comparar directamente nuestros resultados con los del metanálisis antes mencionado, ya que nuestro estudio no tuvo en cuenta a los pacientes con TRD que fueron tratados de manera ambulatoria, probablemente la mayoría de los casos. Además, en 1 paciente (0,4%) hubo una embolización del dispositivo que motivó un reingreso tardío. En una revisión sistemática en la que se evaluó la embolización del dispositivo después de un COI se registró una tasa del 0,6% (cuando los centros indicaron el número total de COI realizados), que es similar a la tasa obtenida en nuestro estudio19. Aunque la mayoría de las embolizaciones del dispositivo se producen en las primeras 24h tras la intervención, casi un 20% se detectó más de 45 días después19.

La tasa de ictus en nuestro estudio fue del 2,2% en los primeros 30 días y del 5,2% entre el día 31 y 1 año, y esto es similar a lo observado en otros estudios que han descrito tasas de entre el 0,5 y el 6,6% (a 30 días) y de hasta un 1,2% (180 días)10,11,15. La tasa de hemorragias intracraneales fue del 2,2% a los 30 días y del 2,4% a 1 año. Estos resultados, junto con las experiencias previas, resaltan que el riesgo de hemorragia de los pacientes sometidos al COI es, en general, superior al riesgo de eventos trombóticos o isquémicos.

Hasta la fecha, no hay pruebas firmes respecto a la pauta antitrombótica óptima después del COI, y en la práctica clínica real se han usado diferentes esquemas20,21. En nuestro estudio, el TAPD al alta se asoció con mayor riesgo de reingreso hospitalario en general. El TAPD suele suspenderse de 3 a 6 meses tras el COI (en el 86% de los casos de nuestro estudio, se desescaló el tratamiento antitrombótico en los primeros 6 meses posteriores a la intervención). Esta asociación entre el TAPD y los reingresos podría deberse a las rehospitalizaciones tempranas y a las que se producen entre 1 y 6 meses después de la intervención. Aunque el diseño de nuestro estudio impide formular una inferencia causal, esta asociación indicaría que la necesidad de un tratamiento antitrombótico más intenso podría aumentar el riesgo de reingreso de los pacientes sometidos a COI. Sin embargo, resulta crucial establecer un equilibrio entre el riesgo hemorrágico y el riesgo de trombosis del dispositivo cuando se elige la pauta de medicación antitrombótica. Serán necesarios ensayos clínicos específicos para identificar la estrategia antitrombótica óptima, teniendo en cuenta tanto el riesgo isquémico como el hemorrágico, con objeto de orientar mejor el tratamiento después del COI.

En la actualidad se están llevando a cabo varios ensayos para evaluar la seguridad y la eficacia de las diferentes pautas antitrombóticas después del COI, como el ensayo ANDES (NCT03568890), el ensayo APPENDAGE (NCT04796714) y el estudio ADALA22. Además, un estudio observacional realizado por Mesnier et al.23 ha respaldado la interrupción de toda la medicación antitrombótica una vez que el dispositivo se ha endotelizado, y sin que se haya observado ninguna asociación con un aumento del riesgo de mortalidad o de eventos tromboembólicos (tras un seguimiento de 2 años).

La insuficiencia cardiaca fue la segunda causa más frecuente de reingreso hospitalario y supuso aproximadamente un 20% de los reingresos. Esta observación coincide con las realizadas en estudios previos en los que la insuficiencia cardiaca fue la causa primaria o secundaria de la rehospitalización13,15. Se ha demostrado que la orejuela izquierda desempeña un papel en la regulación hemodinámica a través de su función endocrina24–26. La eliminación de esta estructura podría tener una repercusión negativa en la regulación hemodinámica26. También se sabe que la orejuela izquierda actúa como reservorio cuando la presión y el volumen auriculares aumentan, y ello contribuye a producir la distensibilidad auricular durante la sístole ventricular26. Si el COI se asocia o no con una peor gestión de la volemia que pueda conducir a aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca es algo que deberá evaluarse en estudios específicamente diseñados para ello. Además, la sobrecarga de volumen durante la intervención, con la que se pretende mejorar la determinación del tamaño del dispositivo, podría agravar la situación congestiva, con el consiguiente aumento del riesgo de reingresos relacionados con insuficiencia cardiaca en los primeros días tras la intervención27. Una evaluación detallada del estado de congestión (mediante exploraciones físicas y determinación de las concentraciones de NT-proBNP) y una optimización del tratamiento diurético de los pacientes sometidos a COI podrían ayudar a reducir las rehospitalizaciones debidas a insuficiencia cardiaca.

En el presente estudio, la hemorragia GI previa se asoció con mayor riesgo de reingreso hospitalario en los primeros 30 días tras el COI, lo cual concuerda con lo indicado por experiencias previas15,28. También se han identificado varios factores asociados con un mayor riesgo de reingresos tardíos, como un menor IMC, la diabetes mellitus, la ERC y la insuficiencia cardiaca. Tiene interés señalar que Mesnier et al.29 identificaron factores similares como predictores de la mortalidad temprana tras el COI, como la edad avanzada, el menor IMC, la tasa de filtrado glomerular reducida, la diabetes previa y la insuficiencia cardiaca previa. Está bien establecido que los pacientes con una carga de comorbilidad significativa están en mayor riesgo de complicaciones tras procedimientos percutáneos, lo que conduce a un aumento del riesgo de rehospitalización8. Además, tanto los reingresos hospitalarios tempranos como los tardíos se asociaron de manera independiente con un mayor riesgo de mortalidad al cabo de 2 años.

Estos resultados resaltan que la carga de comorbilidad se asocia con peores resultados tras el COI, lo cual incluye un aumento del riesgo de rehospitalizaciones y una reducción de la supervivencia. Por lo tanto, una evaluación detallada del paciente previa a la intervención, con una estimación precisa de la relación beneficio-riesgo, es de vital importancia a la hora de evitar intervenciones innecesarias en pacientes cuyo beneficio neto se prevea desfavorable debido a su alto riesgo de eventos adversos o mortalidad temprana.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones que es preciso reconocer. En primer lugar, aunque los datos se recogieron de manera prospectiva, este análisis no estaba preespecificado, y ello puede haber introducido factores de confusión no medidos, como la fragilidad de los pacientes.

En segundo lugar, aunque algunos pacientes tuvieron múltiples reingresos después del COI, solamente se analizó el primer reingreso de cada paciente. En consecuencia, la repercusión de las hospitalizaciones posteriores no pudo evaluarse en este estudio.

En tercer lugar, no se consideró el nivel de experiencia de los operadores y de los centros participantes, y ello podría haber influido en los resultados de la intervención. Como consecuencia de estas limitaciones, las conclusiones extraídas de este análisis tendrán que ser validadas en futuros estudios específicamente diseñados para ello.