Se categorizó a los pacientes en 3 grupos en función del número de HIC en el año previo al procedimiento: sin HIC, 1 HIC y >1 HIC (recurrente). El objetivo primario fue el compuesto de mortalidad por todas las causas y tiempo hasta la primera hospitalización por IC a los 12 meses de seguimiento. El objetivo secundario fue evaluar cada componente del primario por separado. La tasa de incidencia se calculó como el número de ingresos por IC en el primer año tras T-TEER/100 pacientes/año en los distintos grupos preestablecidos. El cambio en la dosis de diuréticos de asa durante el seguimiento se calculó según la siguiente ecuación: dosis de diuréticos a los 3 meses después del T-TEER menos la dosis de diuréticos de asa previa al procedimiento. Un cambio en la dosis de diuréticos >0 se definió como un aumento de la dosis; un cambio en la dosis <0, como una disminución de la dosis, y un cambio en la dosis de diurético=0, como sin cambio en la dosis19.

La distribución de los datos continuos se comprobó con la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables con distribución normal se expresan como media±desviación estándar, mientras que las variables con distribución no normal se presentan como mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas se comunican como valores absolutos y sus correspondientes porcentajes. Las diferencias entre los grupos se analizaron con ANOVA de una vía para las variables continuas con distribución normal, la prueba de Kruskal-Wallis para las variables continuas con distribución no normal y la prueba de χ2 de Pearson para las variables categóricas. Las comparaciones múltiples para variables continuas se probaron con la corrección de Bonferroni.

Las tasas a 1 año del objetivo compuesto, así como de cada componente por separado, se evaluaron con el método de Kaplan-Meier y se compararon mediante la prueba log-rank. Se realizó un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox para determinar predictores del objetivo clínico primario. Una variable se incluyó si era clínicamente relevante y significativa a un nivel de 0,05 en el modelo univariante. Para los propósitos del análisis multivariado, se asumió que los datos faltantes eran aleatorios y se gestionaron mediante imputación múltiple con ecuaciones encadenadas. Se crearon 20 conjuntos de datos imputados y los resultados se agruparon de acuerdo con la regla de Rubin. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p de 2 colas <0,05. Se utilizó un análisis de factor de correlación para determinar si algún par de variables estaba correlacionado y no se detectó colinealidad (coeficiente de correlación >0,60) para las variables continuas que cumplieron con los criterios de entrada para el análisis de regresión multivariable. En el análisis multivariado, no se incluyeron las variables que tuvieran colinealidad evaluada mediante el coeficiente de Pearson. Los resultados se informaron como hazard ratio (HR) con un intervalo de confianza del 95% (IC95%). El análisis estadístico se realizó con Stata versión 16 (StataCorp, Estados Unidos).

De los 262 pacientes incluidos, 167 (63,7%) no tuvieron HIC en los 12 meses previos a la intervención; 60 (22,9%), solo una HIC (HIC 1), y 35 (13,4%), hospitalizaciones recurrentes por IC (HIC >1) (figura 1), con un total de hospitalizaciones de 159 episodios. La mediana de seguimiento fue de 365 [160-643].

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes incluidos tras los criterios especificados de inclusión y exclusión. IC: insuficiencia cardiaca; T-TEER: reparación percutánea de borde a borde de la válvula tricúspide.

(0.31MB).

Las características demográficas y clínicas basales, según el número de hospitalizaciones previas por IC anteriores a la T-TEER, se presentan en la tabla 1. La mediana de edad de los pacientes fue de 78 años (73-82), de los cuales 186 eran mujeres (71,0%). Los pacientes con >1 HIC fueron más propensos a tener más comorbilidades (diabetes mellitus, anemia, enfermedad renal crónica) y presentar mayor grado de congestión evaluado por la presencia de edemas o ascitis. El riesgo quirúrgico, evaluado mediante la escala TRI-SCORE, fue menor en los pacientes sin historia de IC (p<0,001). La dosis de diuréticos de asa antes del procedimiento y a los 3 meses de la T-TEER fue más baja en el grupo sin antecedentes de HIC en comparación con aquellos con 1 episodio de HIC o con más de 1 episodio de HIC (p<0,001). Sin embargo, no se observaron diferencias en los cambios de la dosis de diuréticos durante el seguimiento entre los 3 grupos (p=0,278; tabla 1 del material adicional).

Las características ecocardiográficas se resumen en la tabla 2. La mediana de la fracción de eyección media del ventrículo izquierdo fue del 59% [55-62], con una ligera tendencia a ser más baja en el grupo con >1 HIC (p=0,053). A su vez, los pacientes con múltiples ingresos por IC presentaron mayor tamaño ventricular izquierdo (p=0,029) y derecho (p=0,027). No se observaron diferencias significativas en la gravedad de la IT entre grupos. La IT secundaria fue la etiología más común (≈80% de la población), mientras que la prevalencia de IT inducida por dispositivos electrónicos intracardiacos fue significativamente mayor en pacientes con HIC recurrente (p=0,011).

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos respecto al número de clips implantados ni en la IT residual al alta (p=0,624). De igual manera, no se observaron diferencias significativas al estratificar la IT residual ≤ 2+ (0 HIC [85,4%] frente a 1 HIC [78,0%] y >1 HIC [80,0%]; p=0,387). Las hospitalizaciones previas por IC no influyeron en la tasa de complicaciones periprocedimiento; sin embargo, los pacientes sin historia de HIC tuvieron menos días de estancia hospitalaria (tabla 3).

El objetivo primario se observó en 36 pacientes (13,7%) a los 12 meses de seguimiento (el 9,9% en el grupo sin HIC, el 16,7% en el grupo con 1 HIC y el 43,1% en el grupo con >1 HIC; p log-rank <0,001; figura 2). Resultados similares se obtuvieron al analizar a los pacientes en los que el procedimiento no fue exitoso, con la ocurrencia del objetivo primario en el 9,1, 23,1 y 73,4% (p<0,001) en los grupos de pacientes sin HIC, con 1 HIC y con hospitalizaciones recurrentes, respectivamente. Asimismo, cuando el grado de IT fue ≤ 2+ tras el procedimiento, el objetivo primario se observó en el 8,9, 13,6 y 34% (p=0,001) de los mismos grupos de pacientes, respectivamente. Los pacientes con 1 HIC mostraron tasas estadísticamente significativas más bajas del objetivo primario en comparación con el grupo de >1 HIC (p log-rank=0,01), mientras que no se observó esta diferencia en relación con el grupo sin HIC (p log-rank=0,14). El análisis univariado de regresión de Cox para el objetivo primario a 1 año se muestra en la tabla 2 del material adicional. En el análisis multivariado de regresión de Cox, las HIC recurrentes (HR=5,37; IC95%, 2,05-14,02; p=0,003) y una disminución de la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo (HR=1,11; IC95%, 1,00-1,22; p=0,043) se asociaron de forma independiente con la ocurrencia del compuesto de mortalidad por todas las causas y rehospitalización por IC (tabla 4).

Figura 2.

Curvas de Kaplan-Meier para el objetivo primario, estratificadas según la hospitalización por IC en los 12 meses previos a la reparación percutánea de borde a borde de la válvula tricúspide. * Valor de p en el análisis individual del objetivo primario por todas las causas (0 HIC frente a 1 HIC, p=0,14; 0 HIC frente a >1 HIC, p<0,001; 1 HIC frente a >1 HIC, p=0,01). HIC: hospitalización por insuficiencia cardiaca; IC: insuficiencia cardiaca.

(0.13MB).

También se detectaron diferencias en las tasas de mortalidad por cualquier causa y de rehospitalización por IC entre los grupos (p log-rank=0,036 y <0,001, respectivamente; figura 3). El análisis multivariado de regresión de Cox reveló que la HIC recurrente antes de T-TEER se asoció de manera independiente tanto con la mortalidad por todas las causas como con los reingresos por IC en el seguimiento (HR=7,24; IC95%, 1,39-37,80; p=0,019, y HR=4,09; IC95%, 1,47-11,39; p=0,007, respectivamente), como se detalla en la tabla 5. De forma notable, el número total de pacientes con hospitalización por IC disminuyó de un global 159 el año previo a la T-TEER a 49 el año de seguimiento tras la intervención (figura 4), con una disminución de riesgo relativo de 0,31 (0,24-0,40; p<0,001). Los pacientes sin antecedentes de HIC tuvieron menos ingresos hospitalarios en el año posterior al procedimiento en comparación con aquellos con un episodio de HIC o con más de un episodio (el 5,4 frente al 13 y el 20%, respectivamente; p<0,001). Asimismo, el número promedio de ingresos por paciente fue menor en el grupo sin antecedentes de HIC, con 0,11 ingresos/paciente, en comparación con los grupos con 1 episodio de HIC y hospitalizaciones recurrentes, cuyos promedios fueron de 0,28 y 0,50 ingresos/paciente, respectivamente. En cuanto a la tasa de reingresos por IC, los pacientes con hospitalizaciones recurrentes tuvieron una mayor incidencia que aquellos con un solo episodio de HIC o sin antecedentes de HIC (57,8, 37,8 y 14,6 por cada 100 pacientes/año, respectivamente).

Figura 3.

Curvas de Kaplan-Meier para la mortalidad por todas las causas (A) y hospitalización por IC (B), estratificadas según la hospitalización por IC en los 12 meses previos a la reparación percutánea de borde a borde de la válvula tricúspide. HIC: hospitalización por insuficiencia cardiaca; IC: insuficiencia cardiaca. a Valor de p en el análisis individual para hospitalizaciones mortalidad por todas las causas (0 HIC frente a 1 HIC, p=0,701; 0 HIC frente a >1 HIC, p=0,022; 1 HIC frente a >1 HIC, p=0,144). b Valor de p en el análisis individual para hospitalizaciones por IC (0 HIC frente a 1 HIC, p=0,128; 0 HIC frente a >1 HIC, p<0,001; 1 HIC frente a >1 HIC, p=0,048).

(0.2MB).

Figura 4.

Cambio en el número de ingresos totales antes y después de reparación percutánea de borde a borde de la válvula tricúspide (T-TEER) en la población total.

(0.04MB).

A pesar de que se ha estudiado en la válvula mitral el papel pronóstico de la IC previa a tratamientos de reparación percutánea, hasta el momento no se ha analizado el impacto clínico en pacientes con IT. En el presente estudio, hemos demostrado que, en aquellos pacientes con más de un ingreso por IC el año previo al procedimiento, se asocia de forma importante con menor supervivencia y mayor tasa de ingresos en el seguimiento, en comparación con pacientes sin historia de HIC o incluso con aquellos con un episodio de hospitalización previa. Se ha estudiado la influencia de HIC previa y acontecimientos cardiovasculares en diferentes escenarios. En pacientes con FEVI conservada y reducida, el riesgo de mortalidad cardiovascular y reingresos por IC es mayor en los individuos con antecedentes de hospitalizaciones24. Los resultados mencionados contrastan con los encontrados en el estudio ASCEND-HF, donde la cohorte de pacientes previamente hospitalizados no presentó mayor mortalidad a los 6 meses de seguimiento25. Sin embargo, nuestros hallazgos sugieren que los pacientes intervenidos con T-TEER tienen peor pronóstico independientemente del grado de IT residual u otros factores, siempre que hayan pasado por múltiples hospitalizaciones durante el año previo al procedimiento.

En el escenario de la estenosis aórtica grave y el reemplazo valvular aórtico, se ha demostrado la presencia de hospitalización previa por IC y acontecimientos26, especialmente cuando los ingresos se han producido en un tiempo más próximo al procedimiento. Mariana Adamo et al.27 informaron de una mayor mortalidad en pacientes con hospitalizaciones múltiples en el año previo a la reparación mitral borde a borde, siendo este el único predictor independiente para acontecimientos. En nuestro estudio de pacientes con IT a los que se les realizó T-TEER, aquellos con hospitalizaciones recurrentes previas no solo acarrearon un peor pronóstico respecto a los que no tenían antecedentes de hospitalizaciones, sino también cuando se les comparó con los sujetos con solo 1 hospitalización (figura 1 del material adicional), lo que parece indicar que la recurrencia de IC sugiere que estos pacientes se encuentran en una fase más avanzada de la enfermedad. Es posible que una actitud terapéutica más precoz, sin esperar a episodios de descompensación por IC, sea favorable en cuanto a menos acontecimientos en la evolución de estos pacientes.

Aunque el tratamiento de la IT puede provocar cambios fisiopatológicos que mejoran los resultados clínicos, las indicaciones y el momento óptimo para la intervención no están claramente definidos. Esto se debe, en gran parte, a la compleja interrelación entre la reducción del grado de IT y la función resultante del ventrículo derecho. En el ensayo clínico TRILUMINATE, la tasa de hospitalizaciones por IC y mortalidad fue menor a la comunicada en estudios previos, hecho atribuible a una selección rigurosa de pacientes y en estadios precoces de la enfermedad en el periodo de inclusión, cuando las comorbilidades eran menos frecuentes28–30. Este estudio demuestra que los pacientes con antecedentes de hospitalización por IC se encuentran en estadios más avanzados de la enfermedad y que, a pesar de presentar reducción en el número de ingresos totales tras el procedimiento, tienen peor pronóstico cuando se comparan con individuos sin historia de IC. Vishal et al.31 informaron de forma consistente, en una larga cohorte de pacientes con IT grave, que el antecedente de IC era más frecuente en aquellas fenocopias (clústeres) con peor pronóstico a largo plazo. Esto puede demostrar que aún se necesitan más herramientas diagnósticas que permitan una mejor selección con vistas a procedimientos sobre la válvula tricúspide. Estudios futuros deberían explorar si el intervencionismo percutáneo sobre la válvula tricúspide en fases más tempranas de la enfermedad se asocia a mejores acontecimientos en el seguimiento.

Al tratarse de un estudio observacional y retrospectivo, presenta limitaciones inherentes al diseño. No hubo una adjudicación centralizada en un laboratorio de los parámetros ecocardiográficos. Los investigadores registraron los acontecimientos y no se revisaron de manera independiente, por lo que no se puede descartar la posibilidad de infraestimarlos o sobrestimarlos. La duración del seguimiento de un año aún es corta; sin embargo, el uso generalizado de la intervención en el ámbito tricuspídeo es relativamente novedoso. La falta de un grupo de control aleatorizado representa una limitación importante para las conclusiones. Finalmente, el limitado tamaño de la muestra puede haber impedido la identificación de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.