INTRODUCCIÓN

Un gran número de estudios ha relacionado los valores elevados de proteína C reactiva (PCR) con el riesgo de infarto agudo de miocardio o muerte por causa cardíaca1,2, accidente cerebrovascular1 y el pronóstico en la angina estable e inestable3,4. Otros trabajos muestran que los pacientes con PCR elevada tienen mayor prevalencia de enfermedad arteriosclerótica5, riesgo aumentado de trombosis del ventrículo izquierdo en pacientes con infarto6 y mayor grado de evolución de arteriosclerosis carotídea7. Por esto se ha propuesto el uso de la PCR en la estratificación pronóstica de los pacientes con síndrome coronario agudo8. El papel de la PCR y otros marcadores de inflamación como indicadores de riesgo cardiovascular fue revisado por García-Moll y Kaski9.

El objetivo de este trabajo es medir la reproducibilidad de la medición de PCR, comparando las determinaciones de PCR obtenidas por tres procedimientos en las mismas muestras procedentes de un grupo de pacientes con arteriopatía periférica.

MÉTODOS

Cuarenta pacientes seguidos en el Hospital de Día con el diagnóstico de arteriopatía periférica fueron seleccionados para la realización de un ensayo clínico controlado sobre el efecto de la nitroglicerina por vía transdérmica. Se excluyeron a aquellos pacientes que requerían técnica quirúrgica o radiología intervencionista, estaban diagnosticados de diabetes mellitus, recibían tratamiento con nitritos o antiinflamatorios, o tenían alteraciones hepáticas graves o antecedentes de infarto agudo de miocardio o de accidente cerebrovascular reciente. La edad media de los pacientes fue de 63,3 años (desviación estándar [DE]: 9,4 años; rango: 43-78). Treinta y ocho pacientes eran varones.

De cada paciente se obtuvieron tres muestras de sangre en diferentes días para realizar las determinaciones establecidas en el protocolo del ensayo, entre ellas la PCR. Cada muestra de sangre fue repartida en tres alícuotas que se procesaron de la siguiente forma:

--­ Alícuota 1 (AL1): Remitida al Servicio de Bioquímica para la determinación de PCR mediante nefelometría en el equipo Dade Behring BNII. Ésta es la determinación habitual del hospital. El valor mínimo que este equipo puede detectar es de 0,3 mg/dl.

­-- Alícuota 2 (AL2): Remitida al Laboratorio de Inmunología para la determinación de PCR mediante nefelometría en el equipo Dade Behring BNII. El valor mínimo detectable es de 0,03 mg/dl.

­-- Alícuota 3 (AL3): Remitida al Servicio de Bioquímica para la determinación de PCR mediante nefelometría en el equipo Dade Behring BN. El valor mínimo detectable era de 0,32 mg/dl.

Cada una de las alícuotas fue procesada por un analista diferente que desconocía el objeto del estudio y la realización de las otras dos determinaciones. No pudieron procesarse siete muestras de AL1, seis de AL2 y cuatro de AL3.

Para la reproducibilidad de la PCR como variable continua se utilizó el coeficiente de correlación intraclase mediante la introducción doble de los datos10. El coeficiente de correlación intraclase toma valores entre 0 y 1. Valores próximos a 1 indican mayor reproducibilidad.

Para la reproducibilidad de la PCR como variable discreta, se categorizó en cuatro grupos: < 0,50; 0,50-0,99; 1,00-1,49; y ≥ 1,50 mg/dl. A continuación se estimó el coeficiente kappa ponderado con pesos cuadráticos.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa Stata Intercooled versión 6 (Stata Corporation, College Station, Tx, EE.UU.).

RESULTADOS

Las AL1 tuvieron una media de 0,745 mg/dl (DE: 0,558), y la mediana fue de 0,6 mg/dl (rango: 0,3-3,0 mg/dl). Para las AL2 la media fue de 0,528 mg/dl (0,466), la mediana de 0,416 mg/dl (rango: 0,045-2,608 mg/dl). Para las AL3 la media resultó ser de 0,648 mg/dl (0,464) y 0,44 mg/dl para la mediana (rango: 0,32-2,54 mg/dl).

Los coeficientes de correlación intraclase oscilan entre 0,78 (AL1 y AL2) y 0,94 (AL1 y AL3) (tabla 1). En las tres comparaciones el intervalo de confianza (IC) del 95% excluye al 0 y la reproducibilidad en el punto medio es mayor del 86%. Las figuras 1-3 muestran la relación entre cada dos técnicas presentando el promedio en abscisas y la diferencia en ordenadas (en las tres figuras, el eje vertical está sobredimensionado para mostrar con mayor claridad las diferencias entre las técnicas)11. AL1 sobrestima ligeramente las determinaciones obtenidas por AL2 (fig. 1) y AL3 (fig. 2); esta sobrestimación tiende a crecer con el nivel de PCR.

Fig. 1. Relación entre las determinaciones de proteína C reactiva en las alícuotas 1 (AL1) y 2 (AL2).

Fig. 2. Relación entre las determinaciones de proteína C reactiva en las alícuotas 1 (AL1) y 3 (AL3).

Fig. 3. Relación entre las determinaciones de proteína C reactiva en las alícuotas 2 (AL2) y 3 (AL3).

Las tablas 2-4 muestran la reproducibilidad si se toma la PCR como variable discreta; el porcentaje de acuerdo varía entre el 95,20 y el 97,05%; el índice kappa ponderado entre 0,7524 y 0,8610 (p < 0,0001). Al clasificar la PCR en sólo dos grupos (< 0,5 mg/dl o ≥ 0,5 mg/dl) el índice kappa alcanzó valores entre 0,7321 (entre AL1 y AL2), 0,7697 (entre AL1 y AL3) y 0,7849 (entre AL2 y AL3) (p < 0,0001 en los tres casos), y el porcentaje de acuerdo varió entre 86,49 y 89,47.

DISCUSIÓN

La reproducibilidad de la determinación de PCR por nefelometría es muy elevada tanto si se analiza como variable continua o como variable discreta. Esta reproducibilidad es independiente del analista y de la técnica nefelométrica empleada.

La reproducibilidad de la PCR está limitada por la variabilidad de los niveles biológicos: el coeficiente de variación en el mismo individuo puede llegar al 30%, por lo que se ha sugerido que una sola determinación de PCR podría ser utilizada únicamente para clasificar al paciente en dos grupos (PCR elevada/no elevada), pero no debería ser empleada para clasificaciones más detalladas (terciles o cuartiles)12.

El único trabajo que hemos encontrado en el que se analiza la reproducibilidad de la PCR entre dos técnicas diferentes obtiene un índice kappa de 0,65 (inferior al encontrado en este trabajo) para una clasificación en dos categorías13.

Nuestro resultado tiene dos consecuencias relevantes; una, de carácter clínico, es la gran fiabilidad que este resultado aporta; la otra consecuencia es de tipo económico, ya que la elección de la técnica a realizar puede basarse en consideraciones ajenas a la clínica (coste económico, tiempo necesario para la determinación) porque el resultado que se obtendrá será muy similar con una u otra técnica.

Se pueden señalar tres limitaciones a este trabajo: 1) sólo se han utilizado muestras clínicas de concentración desconocida ­es decir, no se han empleado patrones estandarizados­, por lo que sólo se pueden realizar estimaciones de reproducibilidad pero no de validez (sensibilidad y especificidad); 2) sólo una de las técnicas empleadas permite un nivel de detección muy bajo; si la finalidad del análisis fuera clasificar a los pacientes por debajo de 0,3 mg/dl, entonces sería necesario utilizar la técnica ultrasensible; 3) el estudio se limita a técnicas nefelométricas; otras técnicas han sido excluidas, como el ELISA.

Por otra parte, la selección de una muestra de pacientes con enfermedad vascular permite que los resultados obtenidos abarquen un amplio rango que no podría haberse cubierto sólo con sujetos procedentes de la población general; este hecho garantiza que los presentes resultados sean aplicables a situaciones clínicas reales. Por ejemplo, en pacientes con angina inestable se ha identificado mayor riesgo de infarto si los niveles de PCR están por encima de 0,36 (riesgo relativo [RR] = 2)3 o de muerte por encima de 1 mg/dl (RR = 3,4)4. En ambos casos, cualquiera de las técnicas empleadas en este estudio sería adecuada para clasificar adecuadamente a los pacientes. Se ha puesto un cuidado especial en evitar el sesgo del observador: los analistas desconocían la finalidad del estudio y durante todo su desarrollo permanecieron ciegos para el resto de las determinaciones. La distribución de las alícuotas tampoco pudo influir en el resultado final ya que las tres alícuotas se obtenían en la misma extracción de sangre. Finalmente, el análisis estadístico se realizó de forma ciega respecto de las técnicas empleadas.

Correspondencia: Dr. J. Llorca.

Medicina Preventiva y Salud Pública.

Facultad de Medicina.

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Correo electrónico: llorcaj@unican.es