Sr. Editor:
Agradecemos al Dr. Frances el interés mostrado por nuestro artículo1, así como sus comentarios sobre el mismo. Trataremos de responder con esta carta a sus objeciones.
El ECG expuesto en la figura 1 (ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares de dos morfologías) fue seleccionado entre otros, como cabe suponer, por presentar extrasístoles de dos morfologías diferentes y no porque fuera en el que mejor se apreciara la onda épsilon, mucho más evidente en otros momentos. Este ECG pretendía ilustrar signos objetivos que pudieran ser fácilmente identificados por médicos no superespecialistas en esta afección. Nos reafirmamos en que el paciente presentaba una pequeña deflexión al final del complejo QRS compatible con una onda épsilon, aunque no se pueda apreciar más que dudosamente en el trazado publicado.
Nuestro artículo menciona también que el paciente presentaba clínicamente una taquicardia de QRS ancho con morfología de bloqueo de rama izquierda y eje inferior. No fue posible inducir esta taquicardia en el estudio electrofisiológico, por lo que no pudo ser incluida en la iconografía publicada, al no haberse remitido su trazado desde el centro de referencia del paciente. Obviamente, la taquicardia presentada en la figura 2 no se corresponde con esta taquicardia, ya que, claramente y como ha podido reconocer el Dr. Frances, tiene un eje superior. Este hecho se refería originalmente ya en nuestro artículo, en el que se describía que la figura 2 se correspondía con la taquicardia inducida y no se indicaba en ningún momento que ésta fuera la taquicardia clínica.
Aunque coincidimos con el Dr. Frances en que la taquicardia ventricular inducida probablemente tendría su salida cerca del ápex del ventrículo derecho, no creemos que se pueda categorizar sobre el valor del ECG de superficie para establecer su punto exacto de salida o para rechazar una determinada medida terapéutica. En las taquicardias ventriculares que asientan sobre cardiopatías con zonas extensas de fibrosis, el análisis morfológico del complejo QRS sólo permite sugerir el área aproximada de salida de la taquicardia2,3. Esto se debe a la modificación del complejo QRS por la presencia de zonas de bloqueo de conducción y de despolarización anómala y a que el impulso puede ser conducido desde el circuito de reentrada hasta zonas más distantes a través de estas áreas de poca expresividad electrocardiográfica2. Por este motivo, la única forma de situar, no tanto «el origen» (al ser una macrorreentrada no se puede hablar de un punto de origen) sino la salida del circuito reentrante, habría sido durante un procedimiento de ablación mediante técnicas de cartografía4-7.
La ablación de la taquicardia no se contempló en este paciente, ya que no se podía dirigir a la taquicardia clínica, que no era inducible durante el estudio electrofisiológico, y por presentar, durante éste, en cambio, otras morfologías de taquicardia ventricular, sincopales y no suprimibles con sotalol. Rechazar la ablación por observarse un área adelgazada del ventrículo derecho en la resonancia magnética que pudiera comportar un riesgo inaceptable de perforación cardíaca es una especulación, pendiente de ser demostrada y en contra de lo observado en las principales series de ablación con radiofrecuencia en éste7 y en otros sustratos en los que con frecuencia se observa adelgazamiento parietal y aneurismas, como es el de la taquicardia ventricular sobre cicatriz postinfarto4-6. A pesar de todo, los resultados de las series publicadas de ablación en la displasia arritmogénica de ventrículo derecho son pobres7, lo que sí podría, en cambio, haber constituido una razón adicional para rechazar la ablación como primera opción terapéutica.
Por último, coincidimos con el Dr. Frances en que los potenciales de baja amplitud en el plano frontal representan un signo que, aunque inespecífico y no considerado entre los criterios diagnósticos de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Sociedad Internacional y Federación de Cardiología8, se debe tener en cuenta para sospechar esta entidad.