Sr. Editor:
Agradecemos los comentarios de Carrillo et al. Intentaremos responder a las cuestiones planteadas.
Respecto al punto 1, efectivamente el número de pacientes multivaso es bajo. Se debe al proceso de inclusión1, a partir del ecocardiograma (ECG) de ingreso que presentaba los cambios isquémicos más agudos, y que han sido descritos como sugestivos de enfermedad de tronco común izquierdo (TCI)2,3.
De un total de 840 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), se incluyó a 57 pacientes que cumplían los criterios elctrocardiográficos y tenían coronariografía en la fase aguda. Estamos de acuerdo en que la afección multivaso es más prevalente que el TCI en el SCA, pero su prevalencia la indica el resultado de la coronariografía, que no necesariamente se correlaciona con la extensión de la isquemia; por ejemplo, un paciente puede ingresar por un SCA ocasionado por la obstrucción de una marginal y encontrarse afección de triple vaso en la coronariografía.
Estamos de acuerdo con el punto 2, el ECG puede ser normal en ausencia de isquemia aguda aunque la afección coronaria sea severa. Las limitaciones de espacio impiden comentar aspectos que son bien conocidos.
En el punto 3, efectivamente todos los pacientes con isquemia aguda por afección del TCI tenían depresión del segmento ST en DII. En los 20 pacientes con afección del TCI, la isquemia endocárdica extensa genera un vector ST dirigido al cuadrante A (entre -90 y -180°), por lo que obligatoriamente el segmento ST está elevado en aVR y deprimido en DII. La enfermedad coronaria es un proceso difuso y no se puede descartar afección significativa en otros territorios a pesar de un «luminograma» en la coronariografía que no muestra estenosis severas4,5.
Estamos de acuerdo con el punto 4, el ECG del TCI y el de afección multivaso pueden ser similares2,3. El vector ST en multivaso variará dependiendo de la arteria que cause la isquemia aguda y de la intensidad y la extensión de la isquemia, por lo que el vector del ST en multivaso puede ser similar si hay isquemia extensa en el territorio de la descendente anterior y de la circunfleja3. El siguiente caso reciente ilustra el valor del análisis vectorial del ECG en la isquemia «pura» por obstrucción de TCI: mujer joven con dolor centrotorácico de esfuerzo. Muerte súbita precedida de dolor torácico al subir una cuesta cargada con bolsas, enfrente del hospital, y reanimada con éxito. En el ECG de ingreso en UC sólo se observan alteraciones inespecíficas de la repolarización (fig. 1); la recuperación neurológica es completa y la coronariografía, «normal». Se realiza ergometría, en la que se observa isquemia extensa compatible con afección de TCI: se genera un gran vector del ST dirigido al cuadrante A en el plano frontal, y anterior en el plano horizontal y el vector del QRS se desplaza a la izquierda con hemibloqueo anterior (fig. 2). Se repite la coronariografía con inyección subselectiva en seno coronario izquierdo, y se observa «masa» impactándose en el TCI con obstrucción severa; al introducir el catéter se desplazaba la «masa» y la coronariografía aparecía normal. El ecograma transesofágico mostró un fibroelastoma papilar. Fue intervenida con éxito.
Fig. 1. Electrocardiograma del ingreso en el que se observan alteraciones inespecíficas en la repolarización.
Fig. 2. Electrocardiograma durante la isquemia inducida en la ergometría. Se genera un vector del segmento ST hacia el cuadrante A en el plano frontal y anterior en el plano horizontal. El vector del QRS se desplaza hacia la izquierda por hemibloqueo anterior.
En cuanto al punto 5, estamos completamente de acuerdo en que en la mayoría de los pacientes se puede localizar la arteria que origina el IAM inferoposterior3,6,7.
Por último, agradecemos nuevamente a Carrillo et al sus comentarios y el interés por nuestro artículo.