Se llevó a cabo un estudio prospectivo observacional de una cohorte de pacientes consecutivos de un hospital de referencia terciario (Hospital Universitari Vall D’Hebron, Barcelona, España). Entre enero de 2010 y octubre de 2021, incluimos a pacientes que fueron hospitalizados por un síncope con BcR y en los que no se alcanzó un diagnóstico definitivo del síncope en la evaluación inicial llevada a cabo en el servicio de urgencias. Excluimos a los pacientes de menos de 18 años, los pacientes que eran portadores de marcapasos o desfibriladores automáticos implantables, los pacientes con una fracción de eyección ventricular izquierda<35% u otra indicación directa para el uso de un desfibrilador automático implantable, los pacientes con comorbilidades graves que hacían impracticable la aplicación del protocolo del estudio (como los que tenían una esperanza de vida inferior a 1 año o mostraban una dependencia completa para las actividades de la vida diaria) y los pacientes que no dieron su consentimiento informado para la realización de algunas de las exploraciones incluidas en el estudio diagnóstico. En mayo de 2022, obtuvimos los datos finales de seguimiento de los pacientes. En el momento de ingreso en el hospital se registraron los datos clínicos de los pacientes, las características del síncope, el manejo terapéutico y el seguimiento. Algunos de los pacientes incluidos en este artículo (n=443) han sido incluidos anteriormente en un estudio destinado a evaluar las diferencias asociadas al sexo en esa población4.

El estudio se atuvo a lo establecido en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética de investigación local.

El manejo de los pacientes se realizó de manera sistemática según el protocolo clínico local4, que se basó en las recomendaciones establecidas en la guía sobre el síncope de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)1,2. De forma resumida, el protocolo de diagnóstico clínico aplicado en el estudio se basa en 3 fases o pasos. El paso 1, previo a la inclusión de los pacientes en el estudio, consiste en la evaluación inicial llevada a cabo en el servicio de urgencias. Los casos en los que no hay un diagnóstico de certeza o de alta probabilidad se consideran episodios de síncope inexplicado, y esos pacientes son ingresados en el hospital bajo monitorización electrocardiográfica (ECG) continua. El paso 2 comporta el ingreso hospitalario bajo monitorización continua del ECG y la aplicación de un EEF invasivo. En el paso 3 se implanta un MCI con posterior monitorización clínica (figura 1). El síncope se trató según las guías de práctica clínica, dependiendo de la etiología confirmada1. Después del alta del hospital, los pacientes fueron objeto de un seguimiento en una consulta ambulatoria de cardiología, y aquellos a los que se había implantado un dispositivo cardiaco fueron seguidos también con la función de seguimiento a distancia correspondiente.

Figura 1.

Figura central. Esquema del protocolo diagnóstico y diagrama de flujo de la inclusión de pacientes en el estudio. IC, intervalo de confianza; ECG, electrocardiograma; SU, servicio de urgencias; EEF, estudio electrofisiológico; MCI, monitor cardiaco implantable; p, pacientes; ms, milisegundos.

(2,12MB).

En el material adicional se presenta una información más detallada sobre el protocolo diagnóstico, el EEF, la monitorización del MCI y el tratamiento.

Se estableció el mecanismo etiológico principal del síncope con certeza o con alta probabilidad según las definiciones incluidas en la guía sobre el síncope de la ESC1 (tabla 1 del material adicional). Los casos de síncope debido a un BAVa o a trastornos de la conducción graves (TCg), disfunción del nódulo sinusal, taquicardia ventricular (TV) o taquicardia supraventricular rápida se consideraron sincopes arrítmicos. Las características de los pacientes fueron analizadas por 2 cardiólogos especializados en síncope para establecer el diagnóstico definitivo según las definiciones. La etiología de los episodios de síncope recurrentes se definió del mismo modo.

Los criterios de valoración del estudio fueron el riesgo de sufrir un síncope arrítmico, el rendimiento de las pruebas diagnósticas, la necesidad de estimulación cardiaca en relación con el síncope, los episodios de sincope recurrentes después del tratamiento y la mortalidad.

Las variables cualitativas se presentan en forma de número absoluto (n) y porcentaje. Las variables cuantitativas continuas se presentan en forma de mediana y rango intercuartílico [RIC]. Las comparaciones de variables numéricas se llevaron a cabo con la prueba de t de Student o la prueba de suma de orden de Wilcoxon, según cuál fuera la distribución de las variables. Se utilizó la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher para comparar las variables cualitativas según procediera. Se empleó el método de Wald para calcular el intervalo de confianza de las proporciones y las tasas poblacionales. Se estimaron las funciones de supervivencia con el empleo del método de Kaplan-Meier y la comparación de estas funciones se llevó a cabo con la prueba de orden logarítmico (log-rank). Se utilizó la prueba de Manten-Hazel para evaluar la relación lineal entre el número de episodios de síncope previos y el riesgo arrítmico. Se elaboró un modelo riesgos proporcionales de Cox multivariante para evaluar la asociación entre los episodios de síncope previos y el síncope arrítmico y para introducir un ajuste respecto a posibles factores de confusión. Al estimar el modelo de riesgos proporcionales de Cox, verificamos las diferentes interacciones posibles entre pares de variables explicativas y no observamos ningún resultado significativo. Se elaboró un modelo saturado que incluía todas las covariables clínicamente relevantes1,2,4,11–19 y se evaluaron modelos simplificados. Se consideró que el efecto de un factor de confusión era relevante cuando los valores de hazard ratio (HR) con y sin el ajuste respecto al posible factor de confusión diferían en más de un 10%. Finalmente se eligió el modelo más preciso con todas las covariables clínicas relevantes. En todas las pruebas se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05 Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el empleo del programa Stata, versión 15.1.0 (StataCorp LLC College Station, Estados Unidos).

Se incluyó en el estudio a un total de 503 pacientes, de los cuales 265 (52,7%) presentaban un síncope recurrente (grupo de síncope recurrente [GSR]) y 238 (47,3%) no habían tenido episodios previos de síncope (grupo de síncope único [GSU]) antes del episodio de cualificación para el estudio (episodio índice). Las características basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. La mediana de edad fue de 77,9 años [RIC: 71,0-83,2] y el 36,8% eran mujeres. No se observaron diferencias clínicas de interés entre los grupos. En el GSR, el 40,4% de los pacientes había tenido 1 episodio previo de síncope, mientras que el 16,6% indicó haber sufrido 4 episodios previos o más de síncope.

En la figura 1 se resume el diagrama de flujo del estudio. Se estableció un diagnóstico definitivo o muy probable de la causa principal del síncope en 372 pacientes (74%) (73,1% en el GSU y 74,3% en el GSR, p=0,754). En 281 (55,9%) pacientes, el diagnóstico se estableció en el paso 2 (en 252 pacientes después de un EEF positivo y en otros 29 después de que presentaran síntomas correspondientes a los criterios diagnósticos durante su estancia en el hospital). En el paso 3 se estableció un diagnóstico definitivo en otros 91 pacientes más (18,1%) (en 80 gracias a los resultados del MCI y en 11 según los criterios clínicos). En la figura 2A se muestra el diagnóstico de las principales causas de síncope. No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos. En la tabla 2 del material adicional se presenta una información detallada sobre el diagnóstico obtenido en cada uno de los pasos.

Figura 2.

Diagnóstico etiológico y rendimiento de las pruebas diagnósticas. A: diagnóstico etiológico alcanzado en el grupo. La línea roja a trazos separa el diagnóstico general de arritmia de las etiologías específicas. B: rendimiento del estudio electrofisiológico en los distintos grupos. C: Rendimiento diagnóstico acumulativo del MCI a lo largo del tiempo de seguimiento (curva de estimaciones del fallo de Kaplan-Meier). BAVa/TCg, bloqueo auriculoventricular avanzado o trastornos de la conducción graves; FA, fibrilación auricular; HSC, hipersensibilidad del seno carotídeo; EEF, estudio electrofisiológico; MCI, monitor cardiaco implantable; BGC, bajo gasto cardiaco; HO, hipotensión ortostática; DNS, disfunción del nódulo sinusal; TSV, taquicardia supraventricular; TV, taquicardia ventricular.

(0,23MB).

En la tabla 2 se presentan los resultados principales del EEF y del MCI. El EEF tuvo un rendimiento diagnóstico similar en los dos grupos (49,6% en el GSU frente a 50,6% en el GSR, p=0,825) (figura 2B) y un valor predictivo negativo para el síncope arrítmico también similar (74,2% [IC95%, 65,7-81,2] en el GSU frente a 77,1% [IC95%, 69,2-83,5] en el GSR). El rendimiento diagnóstico del MCI fue también similar en los dos grupos (47,2% en el GSU frente a 50,0% en el GSR, p=0,724) (figura 2C).

En un total de 295 (58,7%) pacientes había sido necesario el implante de un dispositivo al final del seguimiento (tabla 3), (en la tabla 3 del material adicional se muestra el tipo de dispositivo implantado). En la mayor parte de los pacientes (283 [56,3%] pacientes), la indicación para ello fue una bradicardia relacionada con el síncope. Se implantaron 2 desfibriladores cardiacos implantables y 2 desfibriladores de resincronización cardiaca a causa de una TV. Se trató a 3 pacientes con TV solo con fármacos antiarrítmicos debido a sus comorbilidades. Se implantaron, además, 5 marcapasos a causa de un bloqueo AV postquirúrgico y otros 3 marcapasos debido a una insuficiencia cronotrópica.

Se identificó un síncope arrítmico en 291 (57,9%) pacientes; en la mayor parte de los casos fue secundario a una bradicardia, sobre todo por un BAVa/TCg (figura 3; tabla 2 del material adicional). En la tabla 4 del material adicional se resumen las diferencias existentes en las características basales entre los pacientes con y sin síncope arrítmico. En la figura 1 del material adicional se muestra el riesgo arrítmico en función del tipo de BcR.

Figura 3.

Riesgo de síncope arrítmico según el grupo y según el número de episodios previos de síncope.

(0,16MB).

El riesgo arrítmico fue similar en los pacientes con y sin un ESU (58,8% [IC95%, 52,6%-65,1%]) frente a 57,0% [IC95%, 51,0%-62,9%]), lo cual corresponde a una razón de riesgos de 0,97 (IC95% 0,83-1,12) (figura 3). Además, en el modelo de Cox multivariante, tras aplicar un ajuste para los posibles factores de confusión (incluido el tipo de BcR), la presencia de episodios de síncope recurrentes no se asoció a un mayor riesgo de síncope arrítmico (HR, 1,06; IC95%, 0,81-1,38; p=0,674) (tabla 5 del material adicional y figura 1 del material adicional).

Aunque se observó una tendencia lineal entre el número de episodios previos de síncope y el riesgo de síncope arrítmico en el GSR (prueba de MH para la tendencia lineal: 3,9; p=0,0487), no se apreciaron diferencias significativas según el número de síncopes previos en comparación con un ESU (figura 3).

Se realizó un seguimiento de los pacientes durante una mediana de 2,9 [RIC, 1,2-5,6] años. Después del ingreso hospitalario, un total de 101 (20,1%) pacientes presentaron una recurrencia del síncope (tabla 3). En la mayor parte de ellos (66 pacientes), la recurrencia se produjo antes de que se estableciera la causa del síncope, y de hecho se utilizó para establecer el diagnóstico en el paso 3. La recurrencia se debió a una causa arrítmica en el 74,4% de los pacientes del GSU y en el 58,1% de los pacientes del GSR (p=0,096). Es importante señalar que, una vez determinado el diagnóstico etiológico y establecido el tratamiento apropiado, solo 35 pacientes (7,0%) presentaron otra recurrencia de síncope (13 [5,5%] pacientes del GSU y 22 [8,3%] del GSR, p=0,211), en la mayor parte de los casos a causa de mecanismos ortostáticos o reflejos (tabla 6 del material adicional). La tasa de incidencia de recurrencias en el GSU fue de 1,7 por 100 años-persona y en el GSR fue de 2,2 por 100 años-persona (RTI, 0,76; IC95%, 0,35-1,58).

Durante el seguimiento fallecieron en total 116 (23,1%) pacientes, un 78,4% de ellos debido a causas no cardiovasculares (tabla 3). La tasa de mortalidad en el GSU y en el GSR fue de 6,6 por 100 años-persona y 6,0 por 100 años-persona, respectivamente (RTI, 1,12; IC95% 0,76-1,64). En la figura 4 se muestran las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según el momento del diagnóstico para los dos grupos.

Figura 4.

Análisis de la supervivencia. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según el momento del diagnóstico etiológico y según el grupo. No se observan diferencias significativas entre el GSU y el GSR (prueba de orden logarítmico o log-rank p=0,438) en función de que se diagnostiquen en el PASO 2 o en otro momento (log-rank) p=0,081).

(0,12MB).

Este estudio tiene ciertas limitaciones. Se trata de un estudio observacional llevado a cabo en un único centro de alto volumen y con una consulta específica para el síncope. Con objeto de reducir al mínimo los posibles sesgos inherentes al diseño del estudio, se incluyó a los pacientes de forma consecutiva. Además, se analizaron los posibles factores de confusión, incluidos los relacionados con un posible sesgo temporal debido al período de inclusión relativamente largo. No se analizaron las razones por las que los pacientes no habían consultado por episodios previos. Los pacientes fueron incluidos en el estudio después del paso 1, por lo que esta serie no corresponde a la etiología global del síncope en esta población, sino más bien a los pacientes en los que no hubo un diagnóstico inicial evidente. No se excluyó a los pacientes con un episodio aislado/único de BcR derecho. A pesar de que el riesgo arrítmico en este subgrupo de pacientes es significativamente inferior al observado en otros tipos de BcR11, el riesgo arrítmico continúa siendo significativo (de aproximadamente 1 de cada 4) y similar en los 2 grupos (figura 1 del material adicional), por lo que la conclusión general de este estudio no debería verse afectada por ello. Además, el tipo de BcR se incluyó como variable en el análisis multivariante. Por otra parte, no se utilizó la prueba de basculación en el protocolo de estudio diagnóstico, debido a su baja especificidad en esta población1. Sin embargo, en pacientes seleccionados, la prueba de basculación podría haber revelado la presencia de una indicación para la estimulación cardiaca1. Además, el estudio no se diseñó para evaluar los factores predictivos del implante de un marcapasos en los 2 grupos.