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Vol. 58. Núm. 8.
Páginas 887-1001 (Agosto 2005)
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Páginas 887-1001 (Agosto 2005)
DOI: 10.1157/13078139
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Taquicardia ventricular bidireccional por intoxicación digitálica
Bidirectional Ventricular Tachycardia due to Digitalis Poisoning
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Manuel J Menduiñaa, José M Candelb, Pilar Alaminosa, Francisco J Gómeza, José Vílcheza
a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Espa??a.
b Servicio de Cardiología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. España.
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Sr. Editor:

La intoxicación digitálica es una eventualidad frecuente en el tratamiento crónico con glucósidos digitálicos y más rara tras la ingesta accidental o autolítica1. Las arritmias ventriculares son una expresión de dicha complicación y pueden controlarse la mayoría de las veces con medidas convencionales, incluida la suspensión del fármaco. Sin embargo, la presencia de arritmias potencialmente letales e insuficiencia renal plantea decisiones controvertidas, pues la terapia antiarrítmica habitual puede no ser oportuna e incluso arriesgada. Dentro de las arritmias ventriculares, la taquicardia ventricular bidireccional (TVB) es una rara eventualidad, virtualmente diagnóstica de toxicidad digitálica, que plantea una situación de riesgo vital.

Presentamos el caso de una mujer de 75 años, con antecedentes de fibrilación auricular crónica e hipertensión arterial en tratamiento con acenocumarol, digoxina (0,25 mg/día) y lisinopril, que acudió a urgencias por disnea. En la exploración física inicial destacamos: taquipnea, ingurgitación yugular a 45°, normotensión y mal estado general; la auscultación cardiorrespiratoria mostró tonos arrítmicos a 150 lat/min y crepitantes húmedos bibasales. En el estudio analítico destacaban: urea 149 mg/dl, creatinina 3,1 mg/dl y potasio 5,1 mEq/l. En el electrocardiograma (ECG) se observó una fibrilación auricular con una frecuencia ventricular media de 150 lat/min (fig. 1). Tras recibir tratamiento diurético la paciente se estabilizó clínicamente y fue ingresada en planta, con mejoría de la función renal (urea, 130 mg/dl; creatinina, 2,6) y persistencia de la hiperpotasemia (5,8 mEq/l). Continuó con 0,25 mg/día de digoxina oral hasta que el quinto día presentó clínica de insuficiencia cardíaca izquierda e hipotensión, con el ECG que se observa en la figura 2. La frecuencia, la regularidad y la bidireccionalidad del complejo QRS en el plano frontal nos llevó al diagnóstico de TVB de posible origen digitálico. La digoxinemia era de 6 ng/ml (rango normal, 0,8-2 ng/ml). Decidimos utilizar anticuerpos específicos antidigoxina, dado el potencial riesgo vital del trastorno del ritmo ventricular en presencia de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal e hiperpotasemia, situación en la que el uso de fármacos antiarrítmicos puede entrañar un riesgo adicional y la cardioversión eléctrica está contraindicada. Tras ser monitorizada, se le administraron 450 mg de Fab antidigoxina, previa negatividad del test de sensibilidad cutánea, con desaparición del trastorno de ritmo a la hora de su administración (fig. 3). La ecocardiografía-Doppler realizada posteriormente mostró una hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo con función sistólica conservada.

Fig 1. Fibrilación auricular con frecuencia ventricular media de 150 lat/min. Los complejos QRS son «estrechos», es decir, con una duración < 120 ms.

Fig 2. Taquicardia ventricular bidireccional. Obsérvese que la morfología de los complejos QRS cambia alternativamente en el plano frontal entre los ­60° y los +120°. Su duración es < 120 ms.

Fig 3. Fibrilación auricular con frecuencia ventricular media de 90 lat/min. La morfología de los complejos QRS vuelve a ser similar a la de los complejos previos a la taquicardia ventricular.

El uso de los anticuerpos antidigoxina es una alternativa útil y segura en el tratamiento de las arritmias por intoxicación digitálica e hiperpotasemia, con la que frecuentemente se asocia la toxicidad aguda1, en especial en situaciones de riesgo vital. Nuestra paciente presentó una TVB, un hallazgo infrecuente2 que se asocia casi exclusivamente con la intoxicación por digital. La TVB es una forma particular de TV polimórfica originada por debajo de la bifurcación del haz de His y en la que la morfología del complejo QRS cambia de latido a latido. Aunque se ha relacionado con la estimulación simpática desencadenada por esfuerzos y/o emociones ligada a una mutación del gen del receptor cardíaco de la rionadina3, es más frecuente encontrarla en otras situaciones patológicas asociadas con un tono simpático elevado, como en la intoxicación digitálica o en los trastornos hidroelectrolíticos, en especial en presencia de insuficiencia cardíaca, lo que entraña un pronóstico ominoso por la posible degeneración a fibrilación ventricular y muerte súbita. En la intoxicación digitálica, el bloqueo de la bomba Na/K provoca un aumento del automatismo de los marcapasos subsidiarios situados en alguno de los fascículos principales del sistema específico de conducción. La participación de éste en la transmisión del impulso condiciona que en este tipo particular de taquicardia ventricular la duración de los complejos QRS pueda ser < 120 ms, a diferencia de las taquicardias ventriculares originadas en la red de Purkinje o en el miocardio ventricular, en los que la duración de aquellos es ≥ 120 ms.

El uso clínico de fragmentos Fab antidigoxina fue introducido en 1976 por Smith et al4. Hay un acuerdo general sobre la efectividad y las indicaciones de éstos en la intoxicación aguda por glucósidos digitálicos, pero no hay igual consenso sobre sus indicaciones en la intoxicación durante el tratamiento crónico5. El efecto antiarrítmico observado con ellos fue especialmente relevante en nuestro caso, y evitó el riesgo asociado al uso de fármacos antiarrítmicos y/o de cardioversión eléctrica en presencia de insuficiencia cardíaca y renal6.

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