Durante la última década, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha convertido en el tratamiento de elección de la estenosis aórtica grave sintomática para la mayoría de los pacientes mayores de 80 años con acceso transfemoral adecuado1. Sin embargo, la complicación más frecuente tras un TAVI continúa siendo los trastornos de la conducción intraventricular (TCIV) de nueva aparición2. En los últimos años, varios estudios han demostrado la utilidad de una novedosa técnica de implante modificada, la técnica de superposición de cúspides (TSC), que superpone las cúspides coronarias izquierda y derecha y aísla la cúspide no coronaria3,4. Entre los posibles beneficios que comporta utilizar la TSC durante el TAVI, se encuentra la elongación del tracto de salida de ventrículo izquierdo, que permite un control más preciso de la profundidad real del implante de la prótesis, con lo que se reduce el riesgo de interacción con el sistema de conducción. Mientras que las primeras experiencias de este enfoque con válvulas autoexpandibles supraanulares han sido prometedoras, hasta la fecha ningún estudio ha evaluado la TSC con el sistema autoexpandible intraanular Portico FlexNav (Abbott Vascular, Estados Unidos). El presente estudio pretende determinar si la TSC durante el implante del sistema Portico FlexNav conlleva una menor profundidad del implante y cifras de TCIV más bajas.

Estudio multicéntrico que incluyó a pacientes consecutivos sometidos a TAVI transfemoral con la válvula autoexpandible intraanular Portico con el sistema de liberación de segunda generación FlexNav en 3 centros terciarios. Entre julio de 2020 y julio de 2021, se realizó un TAVI con el sistema Portico FlexNav a 91 pacientes consecutivos. Se excluyó a los pacientes con marcapasos permanente previo (n=6) hasta llegar a una población final de estudio de 85 pacientes. De estos, 42 pacientes prospectivos recibieron una válvula Portico con la TSC (enero-julio de 2021) y se compararon con 43 pacientes consecutivos tratados previamente con una válvula Portico mediante la técnica tradicional coplanar de 3 cúspides (julio-diciembre de 2020) (figura 1). Todos los implantes los realizaron cardiólogos intervencionistas certificados con una experiencia acumulada de al menos 25 intervenciones con el sistema de liberación Portico de primera generación y al menos 5 intervenciones con el sistema de liberación FlexNav de segunda generación. Los datos se recopilaron de conformidad con el comité de ética de cada centro participante y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para que se les realizaran las intervenciones.

Figura 1.

Diagrama de la población de estudio. IMP: implante de marcapasos permanente.

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Técnica de implante

El análisis pre-procedimiento y la obtención de las proyecciones óptimas del implante se realizaron con 3Mensio Structural Heart (Pie Medical Imaging, Países Bajos) o Heart Navigator (Philips Healthcare, Países Bajos). Se recomendó la predilatación con un diámetro de balón igual al diámetro medio del anillo aórtico. La técnica de implante convencional de las 3 cúspides se ha descrito anteriormente5. El implante mediante la TSC se realizó de la siguiente manera: la válvula se desplegó en una proyección oblicua anterior derecha/caudal, sin electroestimulación rápida o con electroestimulación controlada a 120 lpm a criterio del médico implantador, seguida de una proyección oblicua anterior izquierda (proyección coplanar modificada) para evaluar la profundidad coronaria izquierda y la posición del catéter de liberación antes de la liberación final (figura 2). La profundidad óptima del implante se definió entre 3 y 5mm (distancia desde la cúspide no coronaria hasta el borde inferior (ventricular) de la válvula transcatéter), independientemente de la proyección de trabajo. En ambos grupos, se evaluó la profundidad final del implante en una angiografía en proyección oblicua anterior izquierda.

Figura 2.

Proyección clásica de 3 cúspides (OAI) frente a técnica de superposición de cúspides (OAD/CAU). A-E: técnica convencional de implante de 3 cúspides. A-C: tomografía computarizada cardiaca y aortograma inicial que muestra la proyección clásica coplanar con 3 cúspides: CNC (amarillo) a la izquierda, CCD (verde) en el centro y CCI (rojo) a la derecha. D y E: posición inicial de una válvula Portico y evaluación final mediante una proyección de 3 cúspides. F-J: técnica de implante de superposición de cúspides. F-H: tomografía computarizada y angiograma en una proyección de superposición de cúspides de CCD/CCI: en esta proyección, la CNC (amarillo) está a la izquierda y la CCD (verde) y la CCI (rojo) se superponen a la derecha de la imagen. I-J: posición de la válvula y evaluación final en una proyección de superposición de cúspides. Las líneas de puntos representan la profundidad del implante (distancia desde la CNC hasta el extremo ventricular del marco del TAVI). CAU: caudal; CCD: cúspide coronaria derecha; CCI: cúspide coronaria izquierda; CNC: cúspide no coronaria; OAD: oblicua anterior derecha; OAI: oblicua anterior izquierda. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electronica del artículo.

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El presente estudio evaluó específicamente la seguridad y la eficacia de la TSC durante el TAVI con el sistema autoexpandible intraanular Portico FlexNav. Las principales conclusiones del estudio se pueden resumir de la siguiente manera: a) el empleo de la TSC fue factible, con un gran éxito técnico y bajos índices de complicaciones mayores, similares a los logrados con la proyección clásica coplanar de 3 cúspides, b) la TSC tuvo como consecuencia una menor profundidad del implante, y c) el uso de la TSC se asoció independientemente con cifras más bajas de TCIV de nueva aparición.

La TSC se ha propuesto para el implante de válvulas autoexpandibles para conseguir implantes más altos y reducir así los TCIV asociados a la intervención. La justificación de esta proyección fluoroscópica, que aísla el punto más bajo de la cúspide no coronaria en una proyección oblicua anterior derecha/caudal, se basa en que el contacto anular con las válvulas autoexpandibles se produce principalmente desde la cúspide no coronaria hacia la cúspide coronaria izquierda8. Las ventajas potenciales de esta técnica son la eliminación del paralaje del sistema de liberación, el alargamiento del tracto de salida del ventrículo izquierdo y una distancia visual del anillo aórtico más corta (eje transversal), lo que permite una evaluación más precisa de la profundidad real del implante, con el potencial de reducir el riesgo de lesiones en el sistema de conducción9. La mayoría de las experiencias comunicadas hasta la fecha con esta técnica son con la válvula supraanular Evolut (Medtronic, Estados Unidos). En un análisis por puntuación de propensión (propensity score) de 444 pacientes tratados con Evolut, la TSC (en comparación con la técnica clásica de implante) redujo la tasa de IMP (el 11,8 frente al 21,7%; p=0,03) sin comprometer los resultados del TAVI10. En la mayor serie de pacientes consecutivos tratados con Evolut mediante TSC (n=694), Gada et al.11 demostraron que existía un riesgo muy bajo de IMP (< 5%) con esta técnica, con un bajo índice de eventos adversos cardiovasculares mayores.

Hasta la fecha, apenas se disponía de datos sobre la TSC con la válvula Portico. En un estudio retrospectivo que analiza el impacto de la TSC con diferentes válvulas autoexpandibles, Mendiz et al.12 incluyeron 19 pacientes tratados con Portico. En general y de acuerdo con estudios previos, la TSC redujo la tasa de TCIV sin comprometer la seguridad.

Nuestros resultados también respaldan el uso de la TSC con el sistema Portico FlexNav como una estrategia segura, con tasas de éxito comparables y tasas similares de complicaciones mayores. De hecho, el uso de esta técnica se asoció con un implante de la válvula más alto y la posterior reducción de trastornos de la conducción después del TAVI, sin aumento del riesgo de embolización de la válvula o deterioro hemodinámico de la misma. Curiosamente, la incorporación de esta proyección de trabajo modificada puede reducir la exposición a la radiación (menor tiempo de fluoroscopia), al ofrecer una visualización más precisa de la profundidad del implante y un posicionamiento más preciso del dispositivo, aunque no se tradujo en una reducción de la duración total de la intervención.

En el presente estudio, la TSC apenas se utilizó en las intervenciones de valve-in-valve (figura 1 del material adicional). Aunque es menos frecuente, este método también puede servir para tratar válvulas quirúrgicas degeneradas, ya que las prótesis quirúrgicas están directamente ajustadas a las comisuras de la válvula aórtica nativa y, en consecuencia, la anatomía posquirúrgica generalmente coincide con la anatomía nativa. De manera similar al TAVI en válvulas nativas, la proyección de superposición de cúspides puede obtenerse aislando el poste del stent bioprotésico entre las cúspides coronarias izquierda y derecha en base a la tomografía computarizada previa a la intervención, como han propuesto recientemente Wong et al.13.

Cabe destacar que los gradientes transvalvulares residuales fueron más bajos en el grupo de TSC, lo que podría deberse a una mejor hemodinámica secundaria a una posición más alta de los velos, aunque este hallazgo debe interpretarse solo como generador de hipótesis.

Es importante destacar que los pacientes del grupo de TSC presentaron tasas significativamente más bajas de trastornos de la conducción en consonancia con trabajo previos con otras válvulas autoexpandibles. La necesidad de IMP en el grupo clásico de 3 cúspides fue, aproximadamente, el doble que en el grupo de TSC (el 30 frente al 14%; p=0,078), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa quizá debido al pequeño tamaño de la muestra. La diferencia fue mucho más notable cuando se excluyó a los pacientes con bloqueo de rama derecha preexistente (el 31,0 frente al 7,7%; p=0,011), que tienen el mayor riesgo de IMP independientemente del tipo de válvula y la técnica de implante.

Por último, la posdilatación se asoció con un aumento de TCIV de nueva aparición tras el TAVI en análisis univariante, pero no en el multivariante. Mientras que la valvuloplastia puede aumentar el riesgo de anomalías de la conducción después del TAVI debido al traumatismo mecánico sobre el sistema de conducción, aún no se ha identificado ninguna asociación clara entre la posdilatación y la necesidad de nuevo IMP14.

La aplicación de la TSC durante el implante del sistema Portico FlexNav es factible y puede ayudar a lograr una menor profundidad del implante y posteriores tasas más bajas de TCIV de nueva aparición sin comprometer la seguridad o el rendimiento de la válvula.

Ninguna.

L. Asmarats, L. Nombela-Franco, A. Regueiro y D. Arzamendi concibieron y diseñaron el análisis. L. Gutiérrez-Alonso, G. Tirado-Conte, P. Cepas y E. Fernández-Peregrina recopilaron los datos. L. Asmarats y X. Millán realizaron el análisis. CH Li, P. Jiménez-Quevedo y X. Freixa revisaron y editaron el original.

L. Asmarats, L. Nombela-Franco, X. Millán, CH. Li, X. Freixa y D. Arzamendi son proctors de Abbott. A. Regueiro es proctor de Abbott y Meril Life. Los otros autores informan de que no tienen ningún conflicto de intereses.