En este estudio se incluyó a los pacientes de 4 centros de alto volumen y con programas especializados de ICP de OTC entre febrero de 2013 y diciembre de 2018, a los que se intentó recanalizar una OTC aortoostial por vía percutánea. Dos centros incluyeron a pacientes solo durante una parte del periodo de estudio. Todos los procedimientos estaban indicados por la existencia de angina, evidencia de isquemia o ambas y los realizaron de manera programada10 operadores con experiencia en este tipo de lesiones. Se registraron los datos clínicos, angiográficos y de procedimiento, hospitalización y seguimiento. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado para el procedimiento y para el análisis y la publicación de los datos.

El abordaje fue femoral o radial, a juicio del operador. Se realizó doble inyección simultánea sistemáticamente, con la excepción de los pacientes con solo relleno de colaterales del mismo lado.

Los pacientes habían recibido previamente tratamiento con doble antiagregación. En el laboratorio de cateterismo cardiaco, se les administró heparina según el peso para mantener un tiempo de coagulación activado> 300 s y se les controlaba cada 30min para decidir si era necesario un bolo adicional de heparina no fraccionada. Después del procedimiento, todos los pacientes recibieron ácido acetilsalicílico de 81 a 100 mg/día por tiempo indefinido y una dosis de mantenimiento de clopidogrel (75 mg/día), prasugrel (10mg/día) o ticagrelor (90mg 2 veces al día) durante 6-12 meses.

La OTC se definió como una lesión coronaria oclusiva (el 100% de estenosis) con flujo anterógrado Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) grado 0 al menos los últimos 3 meses11. Se consideró que una OTC era aortoostial si el muñón proximal estaba dentro de los 5mm del ostium aortocoronario8. La oclusión aortoostial sin muñón se definió como la ausencia total de muñón en la unión aortocoronaria (figura 1). Se calcularon la puntuación J-CTO (Japanese-Chronic Total Occlusion)12 y la puntuación PROGRESS-CTO13 de cada lesión.

Figura 1.

Tipos de OTC aortoostiales. A: oclusión aortoostial sin muñón (ausencia total de muñón en la unión aortocoronaria). B: OTC aortoostial con muñón proximal mínimo. OTC: oclusión coronaria total crónica.

(0,09MB).

El éxito técnico se definió como estenosis residual <30% con flujo TIMI 3 en el vaso con OTC10. El éxito del procedimiento se definió como el éxito técnico más la ausencia de eventos adversos hospitalarios (mortalidad general, infarto de miocardio con onda Q, accidente cerebrovascular, angina recurrente que requiere revascularización del vaso diana con ICP o cirugía y taponamiento que requiere pericardiocentesis o cirugía)10. Entre las complicaciones del procedimiento y los eventos adversos hospitalarios se incluyeron la muerte, el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio tipo 4a periprocedimento14, la necesidad de revascularización urgente, la hemorragia grave (hemorragia que requiere transfusión, fármacos vasopresores, cirugía o intervención percutánea), las complicaciones vasculares, la perforación coronaria que requiere intervención (embolización con coils, implante de stent cubierto, pericardiocentesis o cirugía) y la nefropatía inducida por contraste (aumento de la creatinina sérica> 25% o> 0,5mg/dl 48 h después del procedimiento). Los eventos cardiacos adversos mayores (MACE) en el seguimiento se definieron como una combinación de muerte cardiaca, infarto de miocardio y revascularización de la lesión diana clínicamente indicada.

El seguimiento clínico se realizó con visitas programadas y llamadas telefónicas. A los pacientes con recurrencia de los síntomas o con isquemia inducible, se les recomendó una evaluación angiográfica.

Las variables continuas se expresan como la media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico]. Las variables categóricas se presentan como recuento absoluto y porcentaje. Los predictores independientes del fracaso de la recanalización se estudiaron con un modelo de regresión logística escalonada retrógrada. Se introdujeron en el modelo variables con un valor de p ≤ 0,1 en análisis univariantes y aquellas previamente vinculadas con fallos técnicos. El modelo final incluyó las siguientes variables: OTC ostial con ausencia total de muñón, muñón romo/ambigüedad del muñón proximal, calcificación moderada-grave, tortuosidad moderada-grave, longitud de la oclusión> 20mm, OTC en el stent y la ausencia de colaterales intervencionistas. Un valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo. El ajuste del modelo se evaluó con la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS, versión 20 (IBM Corp., Estados Unidos).

Durante el periodo de estudio, se realizó ICP de OTC a 1.371 pacientes en los 4 centros participantes. De estos, 103 pacientes (7,5%) presentaban una OTC aortoostial y se los incluyó en este registro. Las características clínicas de la población de estudio se muestran en la tabla 1. La media de edad fue 64±10 años y el 90,3% de los pacientes eran varones. La prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular fue elevada: la mitad de la población del estudio presentaba infarto de miocardio previo; 3/4, ICP previa, y una cuarta parte, revascularización quirúrgica coronaria previa. La indicación más frecuente de ICP de OTC fue angina a pesar del tratamiento médico óptimo.

Las características angiográficas de las OTC se presentan en la tabla 2. El vaso con OTC más frecuente fue la arteria coronaria derecha (n=96; 93,2%). A 6 pacientes (5,8%) se les recanalizó una oclusión del tronco coronario izquierdo (figura 2) y 1 paciente (1%) presentó OTC de una arteria circunfleja con un ostium independiente. La puntuación J-CTO media fue 3,1±1,1. La mayoría de las OTC mostraban calcificación moderada o grave (n=63; 61,2%) y ambigüedad del muñón proximal (n=76; 73,8%). Además, 34 pacientes (33,0%) presentaron OTC ostiales con ausencia total de muñón.

Figura 2.

OTC de la coronaria principal izquierda tras cirugía de Jatene. OTC ostial principal izquierda tras cirugía de Jatene. A y B: relleno contralateral desde RCA y LCx (origen anómalo de LCx desde RCA) (flechas). C: se eligió un abordaje retrógrado. D: se hizo avanzar una aguja guía Sion (Asahi Intecc, Japón) a través de un microcatéter desde la RCA hasta la rama diagonal y se alcanzó el muñón distal de la oclusión (flecha). E y D: se introdujo en la aorta un Pilot 200 (Abbott, Estados Unidos) (flechas). F: se realizó un asa con la aguja guía de exteriorización para crear el circuito. G: resultado final después del implante del stent farmacoactivo. LCx: arteria coronaria circunfleja izquierda; OTC: oclusión coronaria total crónica; RCA: arteria coronaria derecha.

(0,18MB).

Los datos del procedimiento de esta cohorte se muestran en la tabla 3. El sitio de acceso fue bifemoral o radial-femoral en la mayoría de los pacientes (n=89; 86,4%). Se utilizó un único catéter guía en 12 pacientes (11,6%). El abordaje retrógrado fue la estrategia de cruce inicial para la mayoría de los pacientes (n=62; 60,2%), así como la estrategia de éxito final: abordaje retrógrado con estrategia de guías escalonadas en 17 pacientes (21,5%) y técnica de trayecto subintimal anterógrado y retrógrado controlado inverso (R-CART) en 32 (40,5%). En las OTC ostiales con ausencia total de muñón, las estrategias retrógradas fueron las técnicas de cruce exitosas en una proporción aún mayor de casos en OTC aortoostiales (19/23 [82,6%] frente a 30/56 [53,6%]; p=0,02). Sin embargo, en pacientes con OTC en el stent, las técnicas anterógradas fueron las estrategias de recanalización exitosas más frecuentes (12/18 [66,7%] frente a 18/61 [29,5%]; p=0,01).

La exteriorización de la aguja guía después del cruce retrógrado se realizó habitualmente utilizando la técnica convencional con una guía de exteriorización larga (30/49 [61,2%]).

El éxito técnico y del procedimiento se logró, respectivamente, en 79 (76,7%) y 78 (75,7%) de los pacientes. En nuestra serie, la tasa de éxito de las OTC no aortoostiales fue considerablemente superior (el 89,8 frente al 76,7%; p <0,001). Además, hubo una tendencia hacia una tasa de éxito técnico más baja en las OTC ostiales con ausencia total de muñón (23/34 [67,6%] frente a 56/69 [81,2%]; p=0,13). Los motivos del fallo de la recanalización fueron los siguientes: ausencia de colaterales intervencionistas en 14/24 pacientes (58,3%), existencia de muñón proximal impenetrable en 7 (29,2%) e incapacidad para hacer avanzar el microcatéter a través de las colaterales después del paso exitoso de la guía en los 3 pacientes restantes (12,5%).

Las complicaciones hospitalarias se presentan en la tabla 4. Se diagnosticó infarto de miocardio periprocedimiento a 6 pacientes (5,8%) y se asoció con una perforación coronaria que requirió intervención en 2 de ellos. En el resto de los pacientes, fue un evento asintomático sin consecuencias clínicas. Se observaron 4 perforaciones coronarias (3,9%), que se trataron satisfactoriamente con el implante de un stent cubierto, sin taponamiento cardiaco posterior. Se observaron complicaciones vasculares en 6 pacientes (5,8%), principalmente complicaciones menores consistentes en hematoma local (n=4; 3,9%); 2 pacientes presentaron una hemorragia importante en el sitio de punción (1,9%). Otras complicaciones fueron nefropatía inducida por contraste (n=4; 3,9%) sin necesidad de diálisis, accidente isquémico transitorio (n=1; 0,9%) y accidente cerebrovascular (n=1; 0,9%).

Durante una mediana de seguimiento de 31 [16,5-44] meses, la tasa de MACE fue del 15,5%. Murieron 5 pacientes (4,8%), 3 de ellos (2,9%) por causas cardiovasculares y 2 (1,9%) por causas no cardiacas (insuficiencia renal terminal y neumopatía). Trece pacientes (12,6%) requirieron nueva revascularización del vaso diana debido a reestenosis focal en 4 (30,8%), difusa en 6 (46,1%) y reoclusión en los 3 restantes (23,1%). A 12 pacientes se les había tratado anteriormente con stents farmacoactivos de segunda generación y a 1, con dispositivos biorreabsorbibles.

Respecto a los pacientes con OTC en el stent tratada con éxito, solo en 1 de ellos fue necesario repetir la revascularización del vaso diana debido a una nueva reoclusión.

Los factores asociados con fallo de la recanalización se presentan en la tabla 5. La ausencia de colaterales intervencionistas fue el único predictor independiente asociado con mayor riesgo de fallo técnico (odds ratio [OR]=12,38; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 4,02-38,15; p <0,001).

Este es un registro retrospectivo sin una evaluación de los angiogramas del estudio en un laboratorio central ni adjudicación de eventos clínicos por un comité de eventos clínicos. Además, operadores experimentados han llevado a cabo los procedimientos en centros de OTC de gran volumen; como consecuencia, los resultados de nuestro estudio probablemente no sean extrapolables a otros operadores menos experimentados. Por último, el tamaño de la muestra es relativamente pequeño y no ha sido posible la comparación con un grupo de OTC no aortoostiales.