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Vol. 69. Núm. 2.
Páginas 230-231 (Febrero 2016)
Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.recesp.2015.09.015
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Trombectomía en angioplastia primaria: ¿aclaran los últimos grandes estudios las dudas sobre su utilidad?
Thrombectomy in Primary Angioplasty: Do the Latest Large Studies Address the Doubts About Its Usefulness?
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Iñigo Lozano
Autor para correspondencia
inigo.lozano@gmail.com

Autor para correspondencia:
, Juan Rondán, José M. Vegas, Eduardo Segovia
Servicio de Cardiología, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
Contenido relaccionado
Rev Esp Cardiol. 2015;68:746-5210.1016/j.recesp.2015.01.009
Ernest Spitzer, Dik Heg, Giulio G. Stefanini, Stefan Stortecky, Anne W.S. Rutjes, Lorenz Räber, Stefan Blöchlinger, Thomas Pilgrim, Peter Jüni, Stephan Windecker
Rev Esp Cardiol. 2015;68:737-910.1016/j.recesp.2015.05.012
Raúl Moreno
Rev Esp Cardiol. 2016;69:23110.1016/j.recesp.2015.10.013
Ernest Spitzer, Stephan Windecker
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Sr. Editor:

Hemos leído el estudio de Spitzer et al1 y el editorial de Moreno2 sobre la utilidad de la trombectomía manual en la intervención coronaria percutánea primaria. Existe discordancia en la literatura, pues mientras que el estudio TAPAS (Thrombus Aspiration during Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction Study) y tres metanálisis3–5 encontraron ventaja, los últimos dos grandes estudios TASTE (Thrombus Aspiration in ST-Elevation myocardial infarction in Scandinavia) y TOTAL (A Randomized Trial of Routine Aspiration ThrOmbecTomy With PCI Versus PCI ALone in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI) apuntan en dirección opuesta. El TASTE, por su resultado y tamaño muestral, ya ha tenido una influencia decisiva en el metanálisis de Spitzer et al1, pues representa el 60,6% de los pacientes de sus 26 estudios, y con la adición de los 10.732 del TOTAL los futuros metanálisis también se dirigirán en la misma dirección. Sin embargo, creemos que existen aspectos muy importantes que deben tenerse en cuenta a la hora de valorar su influencia. El TASTE tiene un diseño prospectivo, multicéntrico y aleatorizado, procedente del registro SCAAR (Registro Sueco de Angiografía y Angioplastia Coronaria), e incluyó pacientes candidatos a intervención coronaria percutánea primaria. Tras un consentimiento inicialmente oral, que se formalizaba posteriormente por escrito, los pacientes se aleatorizaron 1:1 para intervención coronaria percutánea primaria con y sin tromboextracción, y el objetivo primario era la mortalidad total en el primer mes y luego anual. El número total de pacientes que acudieron a los centros fue de 11.709, pero como señala Moreno2, solo se aleatorizó a 7.244 (60%) y los 4.580 restantes fueron incluidos en un registro paralelo, y de ellos se realizó extracción en 1.138 (24,8%). Las razones de la exclusión fueron imposibilidad de proporcionar el consentimiento (38%), tromboaspiración no posible (16%), inapropiada (11%), indicada (7%), y otras causas (28%). La mortalidad a 30 días de los pacientes del estudio fue del 2,8% en el grupo de tromboextracción frente al 3,0% en el control, mientras que la de los dos brazos del registro fue del 10,9% frente al 10,5%. Por último, si bien se encontró concordancia en los resultados según la carga de trombo de la clasificación de Sianos, el apéndice del estudio facilita los porcentajes de cada grupo de pacientes del estudio, pero no de los del registro. Por todo ello, creemos que si bien el estudio TASTE tiene las fortalezas de ser multicéntrico, prospectivo, con una muestra muy grande y basado en una iniciativa muy positiva como es el SCAAR, también tiene sus limitaciones, como no aportar el porcentaje de implante directo de stent en cada una de las ramas, no contar con un laboratorio central de análisis angiográfico y sobre todo dos aspectos, a nuestro juicio, de vital relevancia: por una parte no facilita el porcentaje de los tipos de trombos en los pacientes del registro, y por otra, no menos importante, tiene una mortalidad en los pacientes del registro paralelo tres veces superior a la de los aleatorizados.

De manera similar, el TOTAL incluyó 10.732 pacientes de 87 hospitales durante 4 años de reclutamiento, con una media de 30,8 casos por año y centro. En este estudio no se realizó un registro paralelo de los pacientes no incluidos. Datos como un porcentaje de pacientes en Killip I del 95,6% en el grupo de trombectomía y del 95,8% en el de intervención coronaria percutánea, así como una mortalidad a 180 días de solo el 3,1% en el grupo de trombectomía y del 3,4% en el de intervención coronaria percutánea sin extracción, pueden apuntar también a un importante sesgo de selección.

En nuestra opinión, es sorprendente que en el análisis de estos estudios no se mencione la reducida mortalidad6. Por todo ello, creemos que el perfil de los pacientes de ambos estudios tiene poca semejanza con lo que se observa en la práctica diaria, y por ello sus resultados deben interpretarse con mucha cautela.

Bibliografía
[1]
E. Spitzer, D. Heg, G.G. Stefanini, S. Stortecky, A.W. Rutjes, L. Räber, et al.
Trombectomía por aspiración para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: un metanálisis de 26 ensayos aleatorizados con 11.943 pacientes.
Rev Esp Cardiol., 68 (2015), pp. 746-752
[2]
R. Moreno.
Importancia de la investigación clínica en intervencionismo coronario: el ejemplo de la trombectomía.
Rev Esp Cardiol., 68 (2015), pp. 737-739
[3]
G. de Luca, D. Dudek, G. Sardella, P. Marino, B. Chevalier, F. Zijlstra.
Adjunctive manual thrombectomy improves myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials.
Eur Heart J., 29 (2008), pp. 3002-3010
[4]
A.A. Bavry, D.J. Kumbhani, D.L. Bhatt.
Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials.
Eur Heart J., 29 (2008), pp. 2989-3001
[5]
D.J. Kumbhani, A.A. Bavry, M.Y. Desai, S. Bangalore, D.L. Bhatt.
Role of aspiration and mechanical thrombectomy in patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty: an updated meta-analysis of randomized trials.
J Am Coll Cardiol., 62 (2013), pp. 1409-1418
[6]
M.W. Behan, M. Haude, K.G. Oldroyd, A.J. Lansky, S. James, A. Baumbach.
Will this trial change my practice?.
TOTAL: a randomised trial of thrombus aspiration in ST-elevation myocardial infarction. EuroIntervention., 11 (2015), pp. 361-363
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