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Vol. 61. Núm. 3.
Páginas 329-331 (Marzo 2008)
DOI: 10.1157/13116666
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Trombosis subaguda de stent en paciente con púrpura trombocitopénica idiopática tratado con inmunoglobulina intravenosa
Subacute Stent Thrombosis in a Patient With Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Treated With Intravenous Immunoglobulin
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Rafael Hidalgo-Urbanoa, César Carrascosa-Rosilloa, Mar Martínez-Quesadaa, Miguel González-Valdayoa
a Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. España.
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El uso de inmuglobulina intravenosa (IGIV) concomitante a transfusión de plaquetas está indicado en los pacientes afectos de púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) cuando tienen trombocitopenia intensa o hemorragia con compromiso vital o ante procedimientos terapéuticos con riesgo de sangrado1.

Presentamos a un varón de 44 años diagnosticado de PTI para el que se solicitó ergometría por episodios de angina mixta que resultó positiva precoz, por lo que se realizó coronariografía. El recuento de trombocitos era de 34.000/μl. Antes del procedimiento se transfundieron 2 unidades de plasma y 6 concentrados de plaquetas. Se detectó lesión ulcerada y con trombo en arteria descendente anterior proximal tratada mediante stent directo farmacoactivo; se administró 8.000 UI de heparina sódica intravenosa y 300 mg de clopidogrel vía oral; 3 h después se pautó inmunoglobulina humana intravenosa 1 g/kg a perfundir en 5 h, y se repitió 24 h después. El recuento plaquetario subió a 115.000/μl, y se inició tratamiento con clopidogrel (75 mg/día); 5 días más tarde presentó dolor precordial con elevación de ST en cara anterolateral, y se realizó coronariografía urgente que mostró oclusión completa del stent por trombo (fig. 1), resuelta mediante trombectomía con X-sizer y stent convencional (fig. 2). Al alta se pautó tratamiento anticoagulante oral y se suspendió la antiagregación. El paciente se encuentra asintomático 3 años después.

Fig. 1. Coronariografía que muestra oclusión total del stent por trombo en el segmento proximal de la arteria descendente anterior.

Fig. 2. Coronariografía que muestra el resultado del tratamiento de la oclusión aguda mediante recanalización, trombectomía con X-sizer e implante de stent multilink de 3,5 x 13 mm.

El objetivo del tratamiento en la PTI es incrementar el recuento plaquetario hasta un rango hemostático seguro. Se han empleado de forma efectiva distintos tratamientos2. A pesar del empleo exitoso de IGIV en pacientes con PTI sometidos a intervencionismo coronario que presentan problemas hemorrágicos1, hay casos publicados de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular en relación con ella, y puede haber relación causal entre la administración de IGIV y el evento isquémico agudo3 pudiendo estar relacionada la concentración del fármaco y la tasa de eventos cardiovasculares4.

El manejo de la hemostasia en pacientes con PTI que se someten a ICP no está bien establecido. El empleo de ácido acetilsalicílico aumenta el riesgo de sangrado, aunque se ha usado sin complicaciones en algunos casos con implantación de stent5. La contraindicación de clopidogrel no está definida6.

Probablemente, la estrategia de profilaxis antisangrado que empleamos indicada por hematología no fue la más adecuada, ya que las IGIV se usaron 3 h después del procedimiento, cuando el riesgo de sangrado era menor; si bien es cierto que no se han publicado recomendaciones claras a este respecto7. Podría ser criticable la implantación de stent farmacoactivo, pero la decisión se tomó en un momento en que era menos conocida la propensión de estos dispositivos a la trombosis, sobre todo la tardía, y precisamente el riesgo del paciente para la doble antiagregación condicionó la elección de un stent convencional en el segundo procedimiento.

En pacientes con PTI sometidos a intervencionismo coronario percutáneo, la administración de IGIV debe realizarse tras considerar minuciosamente riesgos y beneficios y reservarla a pacientes con riesgo de hemorragia grave considerando siempre como primera opción el uso de stent convencional frente al farmacoactivo.

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