Tras casi 30 años desde la introducción de la angioplastia, la recanalización de las oclusiones coronarias crónicas (OCC) se ha definido como la «última frontera» en cardiología intervencionista1. La dificultad en su tratamiento se refleja en una tasa de éxito menor que las demás lesiones (el 70 frente al 98%)2. Entre los beneficios de su recanalización, se incluyen el alivio de los síntomas, la mejora en la función sistólica ventricular izquierda y una mejor supervivencia a largo plazo3. Sin embargo, su tratamiento percutáneo contabiliza sólo el 10-15% de todas las angioplastias4 y su presencia sigue siendo la causa más frecuente de remisión a cirugía de revascularización1. Según datos del registro de la Sección Española de Cardiología Intervencionista de 2008, de 61.810 angioplastias realizadas, sólo el 2,8% correspondía a OCC5.

Durante la pasada década se han desarrollado técnicas e instrumentos nuevos para superar estas dificultades6, 7, 8. Entre los nuevos instrumentos se encuentra el catéter Tornus® (Asahi Intecc; Aichi, Japón). Es un catéter capaz de acoger guías coaxiales de 0,014 pulgadas, construido con ocho alambres de acero arrollados en espiral a lo largo del eje longitudinal, lo que le confiere su capacidad de penetración y flexibilidad al aplicarle un movimiento rotatorio.

El objetivo del estudio es valorar la factibilidad y la utilidad del catéter Tornus® en las OCC en que había fracasado la revascularización al no conseguir dilatarlas con ninguno de los catéteres-balón disponibles.

Entre febrero de 2006 y marzo de 2010, se trató a 247 pacientes portadores de 268 OCC. Desde noviembre de 2008 (momento en que se dispuso del dispositivo) hasta marzo de 2010, se ha utilizado el catéter Tornus® en 17 pacientes con una OCC en los que, tras atravesar la oclusión con una guía de angioplastia, no se había conseguido dilatarla con los catéteres-balón usuales (diámetros entre 1-1,25 y 1,5 mm) y que constituyen la población del estudio. No hubo criterios de exclusión.

Se definió como éxito angiográfico la consecución de la repermeabilización del vaso dejando una estenosis residual < 30% y un flujo TIMI III. Se definen como eventos adversos mayores: muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y necesidad de revascularización del vaso tratado.

Una vez cruzada la OCC con la guía, se añade una extensión de guía de 0,014 pulgadas, en la que se inserta a continuación el catéter Tornus® de 2,1 o 2,6 Fr (Figura 1, Figura 2). La guía actúa de mandril alrededor del cual gira el catéter, para lo que se debe fijarla al mismo tiempo que se hace girar el dispositivo. Este avanza imprimiéndole una rotación antihoraria y retrocede mediante una rotación horaria. No se debe superar los 20 giros en un mismo sentido para evitar la desestructuración del arrollado de las guías, con lo que el sistema podría quedar bloqueado en la arteria.

Figura 1. Estructura del catéter Tornus®.

Figura 2. Utilidad del catéter Tornus®. A: angiografía basal; oclusión a nivel del ostium de la segunda marginal en la bifurcación con la primera marginal, con un ángulo muy marcado respecto a la circunfleja proximal. B: guía en el lecho distal de la rama marginal; no se consiguió franquear la bifurcación con ningún balón; angiografía de control tras progresar la guía en la luz distal del vaso y haber utilizado el catéter Tornus®. C: resultado final.

Una vez utilizado el dispositivo con éxito, se realizó dilatación con catéteres-balón; los diámetros iniciales fueron 1,5/2 mm, y posteriormente se adaptaron al diámetro del vaso. Se realizó implante de stent en todos los pacientes en quienes la dilatación fue exitosa.

Todos los pacientes fueron tratados con aspirina (100 mg) antes del procedimiento e indefinidamente tras él. Se administró una dosis de carga de clopidogrel de 300mg en quienes no lo tomaban, seguidos de 75 mg diarios durante 12 meses en los pacientes con implante de stent farmacoactivo.

Se realizó seguimiento clínico mediante entrevista telefónica o visita clínica.

La población tiene una media de edad de 62 (58-77) años, y el 88% son varones. El 82% presentaba antecedentes de dislipemia; el 52%, de hipertensión y el 29%, diabetes mellitus (Tabla 1). Se reintentó el procedimiento en 5 pacientes cuyo primer intento de revascularización se había realizado antes de la disponibilidad del dispositivo. El resto pertenece a una etapa más reciente y, en la mayoría, se utilizó el catéter en el primer intento de revascularización tras fallar la dilatación con los balones de bajo perfil disponibles en ese momento. Las características del procedimiento se describen en la Tabla 2. El catéter Tornus® permitió culminar con éxito la revascularización en 15 de los 17 casos (88%). Durante su uso no se produjeron problemas técnicos (embolización de ramas, trombosis del vaso o embolización distal, espasmo, rotura o atrapamiento del sistema) ni eventos isquémicos o arrítmicos. La única complicación destacable corresponde al primer caso, en el que se produjo la disección proximal del vaso secundaria al avance del instrumento en una arteria tortuosa utilizando un catéter guía que proporcionaba un apoyo insuficiente, lo que se solucionó con la implantación de un stent adicional. En 2 casos no se consiguió atravesar la oclusión ni siquiera parcialmente con el catéter, por lo que volvió a fracasar la revascularización; en ambos se trataba de oclusiones muy distales e intensamente calcificadas.

Tabla 1. Características clínicas

DLP: dislipemia; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; M: mujer; V: varón.

Tabla 2. Características del procedimiento

CD: coronaria derecha; CX: circunfleja; DA: descendente anterior; DP: disección proximal; OM: obtusa marginal.

Se realizó seguimiento clínico de todos los pacientes (573 días de mediana) sin que se registraran eventos adversos mayores.

A pesar de los adelantos técnicos de los últimos 15 años, las tasas de éxito en la recanalización de las OCC varían entre el 50 y el 85%, dependiendo de la experiencia del operador y de la complejidad de la lesión9. En la literatura, la causa más frecuente de fracaso es la imposibilidad de atravesar la zona ocluida con la guía de angioplastia (80-90%), la segunda causa es la imposibilidad de cruzar la oclusión con un balón (2-15%) o dilatarla adecuadamente (2-5%)10. En nuestra serie, el catéter Tornus® se ha utilizado con una alta tasa de éxito (88%) en un subgrupo de pacientes especialmente difíciles de tratar, los portadores de OCC en que no se había conseguido dilatar la lesión con balones de bajo perfil, y ha permitido disminuir la tasa total de fracaso.

El catéter Tornus® cumple una triple función. Al mejorar el soporte del sistema de angioplastia comparado con un microcatéter o un balón coaxial, aumenta la capacidad de penetración de la guía en la oclusión, permite el intercambio seguro de guías sin daño del vaso proximal y produce un canal en el cuerpo de la oclusión, ya que actúa como un «sacacorchos». La creación de dicho canal permite disminuir el riesgo de disección que se podría inducir con el inflado de un balón y facilitar la dilatación de lesiones a través de las que es imposible progresar un balón. En nuestro entorno se halla disponible en dos tamaños: uno de 2,1 Fr, más flexible, recomendado en lesiones tortuosas y en ramas de origen muy angulado (Figura 1), y otro de 2,6 Fr, con mayor poder de penetración y soporte recomendado en vasos rectos y lesiones de mayor dureza (Figura 2). Por su tamaño y su estructura, el catéter Tornus® no es adecuado para su uso por vía retrógrada.

La primera descripción del catéter y su uso clínico corresponden a Tsuchikane et al11, que comunican una tasa de éxito del 100% en 14 pacientes con lesiones severas y vasos calcificados que impedían la progresión de balones o microcatéteres, de las que 10 eran OCC.

A los pacientes en los que se ha fracasado el intento de revascularización, se les suele ofrecer una segunda oportunidad. Por lo tanto, usar este tipo de catéter, tras no conseguir dilatar la lesión con los catéteres balón de bajo perfil usuales, puede evitar la repetición de procedimientos y disminuir la administración de contraste y radiación y los costes.

Una de las mayores limitaciones de este material es su escasa capacidad de penetración en lesiones con intensa calcificación superficial. Un caso fallido de nuestra serie mostró, en el escáner de arterias coronarias en el corte sagital del vaso en estudio, una calcificación del 100% de la circunferencia del vaso en la zona de la oclusión. Estos casos sólo se pueden solucionar con el empleo de una técnica de ablación (Rotablator®).

Este catéter no puede reemplazar a los microcatéteres convencionales en procedimientos largos, ya que presenta mayor tendencia a la trombosis, pues el metal está en contacto directo con la sangre, sin posibilidad de purgarlo.

Hasta la fecha los estudios publicados hacen referencia a la experiencia personal respecto al uso del instrumento en pacientes «no dilatables», y no existen estudios prospectivos aleatorizados que comparen el catéter con otro tipo de técnicas.

Al igual que los citados estudios, nuestros resultados muestran que la manipulación del catéter, aunque no exenta de riesgos, no es compleja si se atiende a las especificaciones del fabricante, pero precisa de un catéter guía que proporcione un buen soporte y su avance puede ser dificultoso en arterias muy tortuosas.

Como se ha descrito previamente12, una vez familiarizados con el uso del catéter, podemos ampliar su indicación a los casos con vasos muy tortuosos, moderadamente calcificados, en los que no se consigue avanzar ningún balón.

Se trata de un estudio observacional que describe la experiencia del grupo y hace referencia a una serie con un reducido número de casos, lo que impide generalizar los resultados.

Ninguno.

Recibido 19 Octubre 2010

Aceptado 14 Enero 2011

Autor para correspondencia: Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Clínic. Villarroel 170, 08036 Barcelona, España. 27700vmy@comb.cat