El presente estudio realizado en animales fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de Chonnam National University Medical School y el Chonnam National University Hospital (CNUH IACUC-21013), y se atuvo a lo establecido en la Guide for the Care and Use of Laboratory Animals publicada por los National Institutes of Health de Estados Unidos.

Se utilizaron cerdos Yorkshire, y los experimentos constaron de 2 partes. En la figura 1 se resumen los protocolos de los experimentos. En primer lugar, se crearon estenosis coronarias epicárdicas de diversos grados en la arteria descendente anterior izquierda (DAI) mediante el implante de un oclusor vascular ajustado para cada caso11. Los métodos de fabricación del oclusor vascular se han descrito ya detalladamente con anterioridad11. De forma resumida, se utilizó policaprolactona (PCL; MW 43 000, Polyscience Inc., Taiwán), un material termoplástico biocompatible y biodegradable autorizado por la Food and Drug Administration. Con el empleo de un sistema de bioimpresión en 3D (3DXPrinter, T&R Biofab, República de Corea) equipado con varios cabezales de impresión por extrusión, se realizó la extrusión de PCL fundido a través de una aguja metálica sobre un sustrato, capa a capa, para producir un oclusor vascular prediseñado según los diversos tamaños de los vasos de referencia (2,5mm, 2,75mm y 3,0mm) (figura 1 del material adicional).

Figura 1.

Presentación esquemática del protocolo del experimento. Tras la coronariografía inicial con la prueba de acetilcolina, se realizó una evaluación fisiológica coronaria inicial con una guía de 0,014 pulgadas equipada con un sensor de presión y de velocidad de flujo Doppler (ComboWire, Philips Volcano, Estados Unidos) y una guía con sensor de presión (PressureWire X Guidewire, Abbott Vascular, Estados Unidos). Tras el implante del oclusor vascular según los tamaños de los vasos de referencia evaluados mediante coronariografía cuantitativa, se repitió la evaluación fisiológica coronaria. Los experimentos de seguimiento se realizaron 1 mes después del implante del oclusor vascular. Se hizo en los animales una PET con 13N-amoniaco para evaluar los defectos de perfusión en reposo y en estrés, y su reversibilidad. El día siguiente a la PET con 13N-amoniaco, se repitió la evaluación de la hemodinámica sistémica, la presión coronaria y la velocidad del flujo coronario derivada de la exploración Doppler en la DAI, y se sacrificó a los animales. A continuación, se obtuvo el corazón de los animales para llevar a cabo una tinción miocárdica con TTC y cuantificar el porcentaje de área de miocardio necrótico. FC: frecuencia cardiaca; MVM: media de la velocidad máxima; Pa: presión aórtica; PAS: presión arterial sistólica; Pd: presión coronaria distal; PET: tomografía por emisión de positrones; RFF: reserva fraccional de flujo; TTC: cloruro de 2,3,5-trifeniltetrazolio.

(0.48MB).

Después de obtener en la situación inicial una coronariografía y una evaluación mediante coronariografía cuantitativa del tamaño del vaso de referencia de la DAI, se implantó un oclusor vascular con 3 niveles de gravedad de estenosis: 1) estenosis leve (estenosis de diámetro <50%) en 2 cerdos; 2) estenosis intermedia (estenosis de diámetro del 50-70%) en 5 cerdos, y 3) estenosis grave (estenosis de diámetro >70%) en 3 cerdos. Tras el implante del oclusor vascular, se repitió la coronariografía para evaluar la gravedad de la estenosis tras el implante mediante coronariografía cuantitativa. Se determinaron los cambios secuenciales aparecidos en la hemodinámica sistémica, la presión coronaria y la velocidad de flujo coronario derivada del Doppler en la DAI antes e inmediatamente después del implante del oclusor vascular.

En segundo lugar, un mes después del experimento inicial, se obtuvo en los animales una PET con 13N-amoniaco para evaluar los defectos de perfusión en reposo y en estrés, y su reversibilidad. Al día siguiente al de la PET con 13N-amoniaco, se volvió a evaluar la hemodinámica sistémica, la presión coronaria y la velocidad de flujo coronario derivada del Doppler en la DAI, y se sacrificaron los animales para extraer el corazón para una tinción miocárdica con cloruro de 2,3,5-trifeniltetrazolio (TTC) con objeto de cuantificar el porcentaje de área de miocardio necrótico11.

Los animales utilizados en el estudio fueron cerdos machos castrados de raza cruzada Yorkshire X Landrace F1, de un peso de 20 a 25kg. El día anterior a la intervención inicial, se administraron a los animales 300mg de ácido acetilsalicílico y 180mg de ticagrelor. El día de la intervención, se anestesió a los cerdos con zolazepam y tiletamina (2,5mg/kg; Zoletil 50, Virbac, Carros, Francia), junto con xilacina (3mg/kg; Rompun, Bayer AG, Alemania). La anestesia se mantuvo con inhalación de isoflurano (1-2%) durante todo el experimento. Se administró a los animales oxígeno mediante intubación endotraqueal y solución salina normal por vía intravenosa durante la intervención. La profundidad de la anestesia se controló clínicamente con un método descrito anteriormente12,13.

En la primera parte del experimento, se accedió a la arteria carótida izquierda mediante un procedimiento de disección y se introdujo una vaina de calibre 9 Fr tras una inyección subcutánea de lidocaína al 2%. Tras la canulación de la arteria coronaria izquierda con un catéter guía izquierdo Judkins de calibre 9 Fr, se realizó una coronariografía en la situación inicial tras la administración intracoronaria de 100μg de nitroglicerina. Con objeto de descartar a los animales con una disfunción endotelial grave, se realizó una prueba de acetilcolina. Si no se producía vasoconstricción coronaria durante la administración de acetilcolina, se continuaba con la introducción de la guía y se implantaba un oclusor vascular en la DAI proximal mediante técnicas de ICP estándar. Después del implante del oclusor vascular, se administró ácido acetilsalicílico (100mg) y ticagrelor (90mg 2 veces al día) hasta el momento de realizar el experimento de seguimiento.

Se realizaron experimentos de seguimiento 1 mes después del implante del oclusor vascular. Tras una inyección subcutánea de lidocaína al 2%, se expuso la arteria carótida contralateral mediante disección y se introdujo una vaina de 7 Fr. En ambos experimentos, se utilizaron el dispositivo ComboMap (Philips Volcano, Estados Unidos) y el analizador RADI (Abbott Vascular, Estados Unidos) para medir la hemodinámica sistémica, la presión coronaria y la velocidad del flujo coronario derivada del Doppler en la DAI. En la figura 2 del material adicional, se presenta la preparación de los animales de experimentación. Tanto en los experimentos realizados al inicio como en los de seguimiento, las dimensiones y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) se determinaron mediante un sistema de ecocardiografía comercial (Vivid 7, GE Medical Systems, Estados Unidos) con la técnica biplanar de Simpson.

Durante el procedimiento experimental, se monitorizó de manera continua la hemodinámica sistémica a través de la presión sistémica y el producto frecuencia-presión (presión arterial sistólica en mmHg multiplicada por la frecuencia cardiaca en latidos por minuto), y se obtuvieron registros en cada etapa. La evaluación de la fisiología coronaria se llevó a cabo utilizando una guía de 0,014 pulgadas equipada con sensores de presión y de velocidad de flujo Doppler (ComboWire, Philips Volcano, Estados Unidos) en la DAI tras la administración intracoronaria de nitrato (100μg). La punta del sensor se colocó en el segmento medio a distal del vaso evaluado. La guía de Doppler se manipuló cuidadosamente de forma circular para obtener una señal de flujo Doppler óptima; sin embargo, la posición axial del sensor se mantuvo inalterada. La velocidad del flujo coronario, la presión coronaria distal (Pd) y la presión aórtica (Pa) se registraron simultáneamente en condiciones de reposo y de hiperemia en cada fase del experimento, con una frecuencia de muestreo de 200Hz con la consola ComboMap. Las señales Pa y Pd también se registraron simultáneamente con una guía con sensor de presión (PressureWire X Guidewire, Abbott Vascular, Estados Unidos). Se indujo una hiperemia con un bolo intracoronario de nicorandil (2mg) para evitar la hipotensión y las alteraciones del ritmo cardiaco12,13.

Se promedió la media de velocidad de flujo Doppler durante un mínimo de 3 latidos consecutivos (media de la velocidad máxima [MVM]). La reserva de flujo coronario se calculó mediante la MVM hiperémica dividida por la MVM en reposo. La resistencia microvascular en reposo o hiperémica se calculó como la Pd media dividida por la MVM en condiciones de reposo y de hiperemia, respectivamente. El gradiente de presión transestenótico en condiciones de reposo o de hiperemia se calculó mediante la Pa media menos la Pd media en esas respectivas situaciones. La resistencia inicial y la resistencia hiperémica de la estenosis (RhE) se calculó mediante (Pa media − Pd media) dividido por la MVM en condiciones de reposo o de hiperemia, respectivamente. Se determinó el cociente Pd/Pa en reposo mediante el cociente entre la Pd media y la Pa media antes de inducir la hiperemia. La reserva fraccional de flujo (RFF) se calculó mediante el valor más bajo de la media de Pd/Pa hiperémica durante 3 latidos consecutivos en situación de hiperemia máxima. Después de las mediciones, se retiró la guía hasta el catéter guía, y se verificó la posible presencia de desplazamiento. En cada fase del experimento, se realizaron 5 mediciones repetidas a intervalos de 5 minutos.

Se mantuvo a los animales en ayunas durante ≥ 4horas antes de la exploración de PET con 13N-amoniaco. Todas las imágenes de PET se obtuvieron al inicio del estudio y en estado hiperémico, con un escáner de PET/TAC específico (Discovery ST, GE Healthcare, Estados Unidos). En primer lugar, se obtuvo una tomografía computarizada de dosis baja para corregir la atenuación antes de la PET dinámica. A continuación, se inyectó un bolo de 13N-amoniaco (370 MBq) por una vía venosa periférica, con un inyector automático. Se inició la obtención dinámica simultánea de imágenes de PET en reposo, que duró 10minutos en modo de lista tridimensional. Inmediatamente después de la obtención de las imágenes en reposo, se realizó una infusión continua de adenosina intravenosa (140μg/kg/min) durante 6minutos y se inyectó la dosis de estrés de 13N-amoniaco (370 MBq) a un estrés máximo durante 3minutos. Las imágenes PET de estrés dinámico se obtuvieron aplicando los mismos protocolos utilizados para las imágenes de PET en reposo descritos anteriormente. Se encuadraron las imágenes retrospectivamente según lo sugerido por Slomka et al.14, y se utilizaron los fotogramas de los últimos 7 minutos para reconstruir imágenes de perfusión estáticas. Se realizaron la reconstrucción y los análisis de las imágenes de perfusión con programas informáticos de cardiología nuclear específicos para ello (QGS/QPS, versión 2008, Cedar-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, Estados Unidos; Emory Cardiac Toolbox, versión 4.2, Syntermed, Atlanta, GA, Estados Unidos). Se midieron el área porcentual de los defectos de perfusión en reposo y en estrés en el miocardio del VI en gráficos polares bidimensionales. La reversibilidad se calculó mediante (porcentaje de área de defecto de perfusión en estrés − porcentaje de área de defecto de perfusión en reposo), y se usó como indicador representativo del miocardio isquémico.

Una vez finalizado el experimento, se sacrificaron todos los animales del estudio mediante una inyección de cloruro potásico, según lo establecido por la Guide for the Care and Use of Laboratory Animals. Se cortaron los corazones aislados verticalmente desde el ápex hasta el VI en cortes de 2cm de grosor. A continuación, se incubaron los cortes de tejido TTC al 1% diluido en solución salina tamponada con fosfato (pH 7,4) durante 15minutos a 37°C. El área positiva para TTC se definió como el área de miocardio necrótico. El tamaño del área de miocardio necrótico se midió manualmente con ImageJ (versión 1.48v; National Institutes of Health, Estados Unidos) para cada corte, y el valor medio se expresó como porcentaje de la superficie del VI.

En los animales de control, se aplicaron los mismos protocolos experimentales, incluido el acceso vascular, la coronariografía, la evaluación de hemodinámica y de fisiología coronaria, la PET con 13N-amoniaco y la tinción del tejido miocárdico con TTC, pero sin el implante de un oclusor vascular.

Ninguno de los animales murió durante los experimentos; sin embargo, 3 lo hicieron antes de que pudiera realizarse el seguimiento de 1 mes. Las causas de muerte de estos 3 animales fueron: muerte súbita cardiaca debida a una oclusión trombótica total del oclusor vascular (gravedad de la estenosis del oclusor: 70-90%; tiempo transcurrido hasta la muerte: 1 día después del experimento inicial), infección no identificada (gravedad de la estenosis del oclusor: 50-70%; 12 días después del experimento inicial) y muerte inexplicada sin hallazgos anormales significativos en el vaso diana (gravedad de la estenosis del oclusor: <50%; 10 días después del experimento inicial), respectivamente. En estos animales, no pudieron llevarse a cabo los experimentos al cabo de 1 mes de seguimiento, que incluían la evaluación invasiva de la fisiología y la PET con 13N-amoniaco; sin embargo, se realizó una evaluación anatomopatológica de la tinción con TTC del tejido miocárdico en los corazones extraídos.

Las variables continuas se expresan en forma de mediana con el primer y el tercer cuartiles (Q1 y Q3). Se representó la correlación entre las 2 variables mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Para comparar los índices hemodinámicos y fisiológicos, se utilizó una ecuación de estimación generalizada con una estructura de correlación independiente para tener en cuenta la variabilidad intraindividual en los datos medidos de forma repetida y agrupados. Como estadísticas de resumen se presentaron los valores estimados de media y error estándar del 95% (media±error estándar estimados). Los cambios temporales en los índices en reposo y en hiperemia se ilustraron mediante gráficos lineales o diagramas de caja y bigotes. Las diferencias en el porcentaje de defecto de perfusión en reposo y en estrés, la reversibilidad en la PET con 13N-amoniaco y el porcentaje de área de miocardio necrótico entre los 2 grupos clasificados según la RFF durante los experimentos de seguimiento se evaluaron mediante un modelo de ecuación de estimación generalizada, y se ilustraron mediante gráficos de caja y bigotes. Todos los análisis fueron bilaterales y la significación estadística se definió como un valor de p<0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con los programas R versión 4.3.2 (R Foundation for Statistical Computing, Austria) y SPSS 25.0 para Windows (SPSS-PC, Estados Unidos).

En la tabla 1 se resumen las características generales de los animales del grupo experimental (n=10) y de los animales normales del grupo de control (n=3). La mediana del peso corporal de los animales del grupo experimental y del grupo de control fue de 20,5kg (19,4-23,5kg) y de 20,0kg (19,0-22,0kg), respectivamente. Los valores de la mediana de presión arterial sistólica y diastólica, así como los de la frecuencia cardiaca inicial, fueron similares en los animales del grupo experimental y los del grupo de control. Entre los animales del grupo experimental en los que se realizó un seguimiento al cabo de 1 mes tras el implante del oclusor vascular, la gravedad de la estenosis de los vasos diana fue entre moderada y grave, con unos valores de mediana de la estenosis del diámetro del 61,3% (55,9-72,3%), la Pd/Pa en reposo del 0,93 (0,61-0,97%) y la RFF del 0,91 (0,56-0,93%). La reserva de flujo coronario en el vaso diana fue de 1,5 (1,3-1,8), y la resistencia microvascular hiperémica, de 3,8mmHg/cm/s (2,4-5,3mmHg/cm/s). En los animales de experimentación, la gravedad de la estenosis de los vasos diana mostró una correlación significativa con el cociente Pd/Pa en reposo (ro=−0,745, p=0,033), la RFF (ro=−0,645, p=0,049), la RhE (ro=0,797, p=0,032) y el gradiente de presión transestenótico (ro=−0,734, p=0,048). En cambio, no hubo estenosis coronaria epicárdica en los animales normales de control, con un cociente Pd/Pa en reposo de 0,99 (0,98-0,99) y una RFF de 0,98 (0,97-0,99). En ambos grupos, la mediana de la fracción de eyección ventricular izquierda inicial estuvo dentro del intervalo de valores normales. En el grupo experimental, la fracción de eyección del VI disminuyó significativamente desde el inicio hasta el primer mes de seguimiento (mediana de la fracción de eyección del VI: el 61,0% al inicio frente al 51,4% tras el primer mes de seguimiento; p=0,013).

En la tabla 2 y la figura 2 se presentan los cambios de los índices circulatorios coronarios antes, inmediatamente después y 1 mes después del implante del oclusor vascular. La hemodinámica sistémica, el producto frecuencia-presión y la resistencia microvascular no se vieron influidos por el implante del oclusor vascular ni por la estenosis coronaria epicárdica (tabla 2 y figura 2). En cambio, tanto la MVM en reposo como la MVM hiperémica disminuyeron significativamente tras el implante del oclusor vascular, junto con un aumento del gradiente de presión transestenótico. Los índices de la gravedad fisiológica de la estenosis, incluida la RhE, el cociente Pd/Pa en reposo y la RFF, también mostraron un cambio significativo (todos los valores de p <0,010) (tabla 2 y figura 2). Aunque la reserva de flujo coronario medida inmediatamente después del implante del oclusor vascular disminuyó con respecto al valor inicial, volvió a los valores basales en el seguimiento realizado al cabo de 1 mes.

Figura 2.

Cambios en los índices circulatorios coronarios en el vaso diana en la situación inicial, el momento del implante del oclusor y a 1 mes de seguimiento. Se muestran los cambios en (A) la hemodinámica sistémica, (B) la media de la velocidad máxima, (C) la resistencia microvascular, (D) los gradientes de presión transestenóticos, (E) los índices combinados de presión-flujo y (F) los índices derivados de la presión a lo largo del proceso experimental, incluida la situación inicial, inmediatamente después del implante del oclusor vascular y en el seguimiento a 1 mes. Los círculos rojos y azules indican las medias de los índices circulatorios coronarios, y las barras de error, el error estándar del 95%. GP: gradientes de presión transestenótico; MVM: media de la velocidad máxima; Pd: presión coronaria distal; Pa: presión aórtica; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; RFF: reserva fraccional de flujo; RhE: resistencia hiperémica de la estenosis; RIE: resistencia inicial de la estenosis; RM: resistencia microvascular.

(0.39MB).

Cuando se evaluaron las modificaciones en los índices circulatorios coronarios en función de la gravedad de la estenosis, no se observaron cambios intensos en la estenosis del diámetro en los grupos con estenosis <50% y del 50 al 70%. El gradiente de presión transestenótico y la RhE aumentaron en el grupo con estenosis de diámetro del 70 al 90%. Del mismo modo, el cociente Pd/Pa en reposo y la RFF disminuyeron en el grupo con estenosis del 70-90% del diámetro (todos los valores de p <0,001) (tabla 3 y figura 3). El defecto de perfusión de estrés determinado en la PET presentó un aumento gradual en el grupo de estenosis del 50 al 70% del diámetro y un valor máximo en el grupo de estenosis del 70 al 90%. Cuando la estenosis del diámetro superaba el 90%, el defecto de perfusión de estrés determinado en la PET y la reversibilidad disminuían ligeramente, y esto se acompañaba de un aumento significativo del área positiva para el TTC en este grupo (tabla 3 y figura 3).

Figura 3.

Comparación de los índices fisiológicos coronarios, los índices isquémicos miocárdicos derivados de la PET y la proporción de miocardio necrótico determinada mediante la evaluación anatomopatológica según la gravedad de la estenosis. Se muestran los cambios en (A) los índices combinados de presión-flujo, (B) los índices derivados de la presión y (C) el porcentaje de miocardio necrótico determinado mediante la PET con 13N-amoniaco o mediante la evaluación anatomopatológica según la gravedad de la estenosis. Pa: presión aórtica; Pd: presión coronaria distal; PET: tomografía por emisión de positrones; RFF: reserva fraccional de flujo; RhE: resistencia hiperémica de la estenosis; RIE: resistencia inicial de la estenosis.

(0.25MB).

Cuando se clasificó a los animales de experimentación según la RFF, los que tenían una RFF <0,75 mostraron un área del defecto de perfusión en reposo y en estrés determinada mediante la PET, así como un área de reversibilidad, significativamente mayores que las de los animales con una RFF ≥0,75. El área de miocardio necrótico positivo para el TTC también fue significativamente mayor en los animales con una RFF <0,75 en comparación con los que tenían una RFF ≥0,75 (tabla 4 y figura 4).

Figura 4.

Comparación de los índices de isquemia miocárdica derivados de la PET y de la proporción de miocardio necrótico mediante evaluación anatomopatológica, según la RFF a 1 mes de seguimiento. Se muestran las comparaciones de (A) el defecto de perfusión en reposo, (B) el defecto de perfusión en estrés, (C) la reversibilidad en la PET con 13N-amoniaco, y (D) el porcentaje de miocardio necrótico determinado mediante la evaluación anatomopatológica entre los grupos de RFF≥0,75 y de RFF <0,75, con gráficos de cajas. La media y los errores estándar del 95% se presentan con gráficos de caja. PET: tomografía por emisión de positrones; RFF: reserva fraccional de flujo.

(0.19MB).

Tradicionalmente, la enfermedad coronaria significativa se había definido como una estenosis coronaria de ≥50%, basándose en los resultados de los primeros estudios, según los cuales la reserva vasodilatadora coronaria empieza a disminuir cuando la estenosis es de aproximadamente un 40-50%15. En la actualidad, se considera que una estenosis de ≥70% del diámetro en un vaso que no sea el tronco principal izquierdo o de ≥50% en el tronco principal izquierdo define una estenosis significativa que debe revascularizarse en función de la evaluación angiográfica realizada según lo indicado en las guías actuales16,17. Para una estenosis intermedia con una estenosis del 50-70% del diámetro, las guías actuales han recomendado el empleo de exploraciones adicionales, como la determinación de la RFF, a fin de asegurar la presencia de signos objetivos de isquemia miocárdica, especialmente en los pacientes que se encuentran en una situación estable16,17. El fundamento teórico de las pruebas funcionales para la estenosis coronaria epicárdica se basó en 2 estudios de referencia. Gould et al.7 describieron una relación causal entre el flujo coronario y la estenosis coronaria epicárdica, de tal manera que, con una estenosis de un diámetro >50%, el flujo coronario hiperémico empezaba a disminuir, mientras que el flujo coronario en reposo comenzaba a reducirse cuando la estenosis del diámetro era de >80%. Una vez validado el modelo experimental de la RFF18, se estableció que una RFF <0,75 constituía el valor umbral según múltiples pruebas funcionales no invasivas19. En la práctica clínica contemporánea, la estimación visual de una estenosis del diámetro de ≥70% o una estenosis funcionalmente significativa según la RFF se han considerado indicaciones para la revascularización. Sin embargo, la evidencia directa que respalda la relación entre las estenosis coronarias de ≥70% y la isquemia miocárdica inducible es escasa.

El presente modelo experimental permite comprender el impacto de la estenosis coronaria epicárdica por lo que respecta a la isquemia miocárdica inducible, la reversibilidad y las alteraciones anatomopatológicas del miocardio isquémico mediante la evaluación sistemática con el empleo de índices relacionados con la presión y el flujo, la PET con 13N-amoniaco y las observaciones anatomopatológicas tras el implante de oclusores. Mediante el uso de oclusores vasculares causantes de un grado de estenosis controlado, pudimos correlacionar y comparar diversos grados de estenosis coronaria con diferentes resultados hemodinámicos y anatomopatológicos. Cabe destacar que tanto los índices combinados de presión-flujo como los derivados de la presión mostraron un empeoramiento significativo en las estenosis de ≥70%. Combinando los resultados de la PET y del examen anatomopatológico, que mostraban defectos de perfusión de estrés y reversibilidad en la PET, y el área positiva para el TTC que empezaba a detectarse en las estenosis de ≥70%, se puede inferir que las alteraciones anatomopatológicas del miocardio se inician cuando la estenosis alcanza un 70%. Tiene interés señalar que, en las estenosis de más del 90% del diámetro, tanto los defectos de perfusión de estrés como la reversibilidad se reducían, y el área positiva para el TTC aumentaba. Estos resultados respaldan que la estenosis de ≥70% podría considerarse un valor umbral para la indicación de la revascularización en el ámbito clínico. Cabe señalar que se observó que las estenosis del 50-70% provocaban cambios mínimos en los índices fisiológicos y en los signos anatomopatológicos del tejido miocárdico. Esta observación aporta una evidencia indicativa de la ausencia de inferioridad del tratamiento médico con respecto a la revascularización en el caso de estenosis angiográficamente intermedias o estenosis con una RFF situada en una zona gris con una reserva de flujo coronario preservada20.

Cuando se compararon los defectos de perfusión de estrés, la reversibilidad y el área positiva para el TTC según la presencia de una RFF <0,75 o una RFF ≥0,75, este estudio confirmó el impacto de la RFF <0,75 al mostrar un aumento de los defectos de perfusión de estrés y de la reversibilidad mediante la PET y del área de miocardio necrótico observada anatomopatológicamente. Estos resultados respaldan lo indicado en las guías actuales y la práctica clínica de uso de la revascularización para estenosis con una RFF baja.

El fenómeno central que provoca la miocardiopatía isquémica es la hibernación miocárdica, una disminución reversible de la función miocárdica causada por una perfusión miocárdica insuficiente de forma crónica. Según lo indicado por nuestro estudio, una estenosis coronaria de ≥70% o una RFF <0,75 puede causar una isquemia miocárdica que conduciría a una hibernación del miocardio, que podría revertirse si se resuelve la estenosis. Por lo tanto, los resultados del presente estudio implican que la revascularización aplicada según la isquemia puede ser beneficiosa para restaurar la función cardiaca y mejorar los resultados clínicos, de manera coherente con lo indicado por los ensayos clínicos previos de la ICP y la revascularización coronaria en pacientes con miocardiopatía isquémica1,4,5.

Tiene interés señalar que los resultados de la PET en el área irrigada por una arteria coronaria con una estenosis de >90% muestran que los defectos de perfusión de estrés y la reversibilidad disminuyen ligeramente, mientras que la anatomía patológica indica que el área de miocardio necrótico aumenta en comparación con lo observado en las estenosis del 70-90%. Esto implica que se producen cambios irreversibles en el miocardio incluso si la arteria no está completamente ocluida, aunque todavía pueda aparecer como un área reversible en las exploraciones de imagen. Basándose en esta observación, cabe suponer que la revascularización para una miocardiopatía isquémica pueda tener un efecto limitado si hay una oclusión arterial coronaria total o casi total. Aunque se hayan realizado pruebas de viabilidad para verificar la reversibilidad en las zonas tratadas, los cambios irreversibles pueden estar presentes en mayor medida de lo que se deduce de las exploraciones de imagen. Es posible que esto explique los resultados contradictorios de ensayos clínicos anteriores sobre la revascularización mediante ICP para la miocardiopatía isquémica1,6 y del reciente análisis especificado a priori del ensayo REVIVED-BCIS 2, que puso de manifiesto que la extensión del miocardio no viable influye más que la del miocardio viable en el pronóstico tras la revascularización21.

Nuestros resultados sugieren que la elección de objetivos óptimos para la revascularización sería crucial para mejorar los resultados clínicos en la miocardiopatía isquémica, y respaldan que la evaluación del miocardio no viable podría ser la clave para diferenciar a los pacientes con miocardiopatía isquémica que responden a la revascularización coronaria mediante ICP de los que no responden a este tratamiento. Serán necesarios nuevos estudios para aclarar la utilidad clínica de las actuales modalidades de diagnóstico por la imagen no invasivas para evaluar los cambios anatomopatológicos en el miocardio isquémico y su repercusión en el pronóstico de los pacientes tras la revascularización coronaria mediante ICP. Además, el ensayo clínico Revascularization Versus Medical Treatment in Patients With Ischemic Left Ventricular Dysfunction (RESTORE-PCI, NCT05828719), actualmente en curso, podría aportar una perspectiva adicional sobre los beneficios clínicos de la ICP aplicada según la isquemia en la miocardiopatía isquémica.

Es preciso reconocer algunas limitaciones de este estudio. En primer lugar, como los oclusores vasculares solo constituyen una estenosis epicárdica, y en este estudio no se observó ningún cambio significativo en la resistencia microvascular, no se pudo evaluar el impacto de la disfunción microvascular. En segundo lugar, la tinción doble con azul de Evan y TTC es un protocolo de uso frecuente para evaluar los cambios reversibles e irreversibles en el miocardio isquémico. En el presente estudio, se planificó evaluar la reversibilidad del miocardio isquémico mediante PET con 13N-amoniaco, y se utilizó tan solo la tinción con TTC para evaluar los cambios anatomopatológicos en el miocardio isquémico. Por lo tanto, no se pudieron evaluar los signos anatomopatológicos de miocardio isquémico reversible. En tercer lugar, dado que el oclusor vascular no pudo retirarse tras el implante, no se evaluaron los efectos hemodinámicos y anatomopatológicos de la revascularización de la estenosis coronaria epicárdica. En cuarto lugar, el método de implante percutáneo del oclusor vascular no ha sido bien estudiado en comparación con el abordaje quirúrgico tradicional y la aplicación de un oclusor vascular hidráulico22.