Los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea en vasos con tortuosidad moderada-grave están en mayor riesgo de resultados adversos, pero escasean datos de la era de los stents de nueva generación. El objetivo del estudio es comparar los resultados de la intervención coronaria percutánea en casos de tortuosidad moderada-grave en los que se utilizó un stent liberador de sirolimus de polímero biorreabsorbible (SLS-PB) frente a un stent liberador de everolimus de polímero duradero (SLE-PD).
MétodosSe dividió a los pacientes (n=2.350) de los ensayos aleatorizados BIOFLOW II, IV y V en aquellos con tortuosidad del vaso diana nula-leve frente a moderada-grave. Los objetivos primarios fueron el fallo de la lesión diana (FLD) —un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio por el vaso diana [IM-VD] y revascularización de la lesión diana guiada por isquemia [RLD-I]— y trombosis probable-definitiva del stent a los 3 años.
ResultadosLos pacientes con tortuosidad moderada-grave (n=903) tenían más comorbilidades que aquellos sin tortuosidad o con tortuosidad leve (n=1.447). Los pacientes con tortuosidad moderada-grave presentaron tasas de FLD (p=0,354), muerte cardiaca (p=0,690), RLD (p=0,447) y trombosis del stent (p=0,084) comparables a las de los pacientes con tortuosidad nula o leve, mientras que el IM-VD fue más frecuente (p=0,031) en el grupo de tortuosidad moderada-grave. En un análisis multivariante, la tortuosidad moderada-grave no fue un factor predictivo de IM-VD (HR ajustada=1,06; IC95%, 0,72-1,55; p=0,772). En la cohorte de tortuosidad moderada-grave, el FLD fue menos frecuente con el SLS-PB que con SLE-PD (el 7,8 frente al 13,4%; HR=0,57; IC95%, 0,37-0,87; p=0,009), debido a las menores tasas de IM-VD (el 5,0 frente al 9,2%; HR=0,54; IC95%, 0,32-0,90; p=0,018) y RLD (el 2,7 frente al 6,1%; HR=0,45; IC95%, 0,23-0,90; p=0,021).
ConclusionesEn este análisis agrupado de los ensayos aleatorizados BIOFLOW, los pacientes con tortuosidad nula-leve y moderada-grave tuvieron eventos adversos comparables a largo plazo. El uso de SLS-PB en pacientes con tortuosidad moderada-grave podría mitigar el riesgo isquémico potencial. Registro del ensayo clínico: Clinicaltrials.gov NCT01356888, NCT01939249, NCT02389946.
Palabras clave
La intervención coronaria percutánea (ICP) ha evolucionado rápidamente en las últimas décadas. Los avances en la tecnología de stents farmacoactivos han dado lugar a struts más finos, polímeros biocompatibles o biorreabsorbibles y fármacos antiproliferativos más eficaces, lo que ha permitido reducir las tasas de eventos adversos precoces y tardíos1,2. La tortuosidad de las arterias coronarias es un fenómeno frecuente en pacientes a quienes se les ha realizado una ICP3–5, y se asocia con la edad avanzada, el sexo femenino y la hipertensión6–8. Se ha descrito que la tortuosidad de los vasos diana está asociada con un deterioro de la perfusión e isquemia durante el esfuerzo, a través de alteraciones de la circulación sanguínea9,10. Además, se ha relacionado con el riesgo de disecciones coronarias espontáneas11. La fisiopatología puede explicarse por la degradación de la elastina en la pared de los vasos coronarios12. Además, se cree que la tortuosidad coronaria predispone a la formación de placas ateroscleróticas por el aumento de las fuerzas de cizallamiento13, lo que contribuye a la calcificación coronaria14.
La tortuosidad del vaso diana es un factor de reconocida importancia que aumenta la complejidad de la ICP y se asocia con un elevado número de complicaciones agudas, como la oclusión aguda de los vasos15, ya que puede estar relacionada con problemas de colocación del dispositivo, especialmente con la calcificación concurrente de los vasos. Por consiguiente, la tortuosidad del vaso diana se ha incorporado al esquema ACC/AHA de complejidad de la lesión diana15,16.
De todos modos, escasean los datos que comparen directamente las distintas plataformas de stents en vasos diana tortuosos. La mayoría de los datos disponibles se centran en los stents metálicos sin revestimiento o en los stents farmacoactivos (SFA) de primera generación5.
Recientemente, el ensayo BIOFLOW V17 demostró una menor tasa de fallos de la lesión diana (FLD) y trombosis del stent con el stent liberador de sirolimus de polímero biorreabsorbible (SLS-PB) Orsiro (Biotronik, Suiza) que con el stent liberador de everolimus de polímero duradero (SLE-PD) Xience (Abbott, Estados Unidos).
En el presente estudio, el objetivo fue analizar los resultados clínicos a largo plazo de los pacientes a quienes se les había realizado una ICP en vasos con una tortuosidad moderada-grave con un SLS-PB o con un SLE-PD, en un conjunto de datos agrupados de los ensayos aleatorizados BIOFLOW II18, BIOFLOW IV19 y BIOFLOW V17.
MÉTODOSPoblación y diseño del estudioSe trata de un análisis a posteriori de los datos agrupados de pacientes de los ensayos multicéntricos y aleatorizados BIOFLOW II, BIOFLOW IV y BIOFLOW V. Puede accederse a los diseños de los estudios en Clinicaltrials.gov (NCT01356888, NCT01939249 y NCT02389946). Los ensayos compararon la ICP con el SLS-PB (Orsiro, Biotronik, Suiza) y aquella con el SLE-PD (Xience, Abbott, Estados Unidos) en lesiones arteriales coronarias nativas de nueva aparición. Los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes se resumen en la tabla 1 del material adicional.
Los ensayos cumplieron las disposiciones de la Declaración de Helsinki y fueron aprobados por la comisión de revisión institucional o el comité de ética de cada uno de los centros de inscripción. Los pacientes que cumplían las condiciones firmaron el consentimiento informado por escrito. Un comité independiente de eventos clínicos evaluó todos los objetivos clínicos principales. Un laboratorio central independiente (MedStar Cardiovascular Research Network, Angiographic Core Laboratory, Washington D.C., Estados Unidos) analizó todos los datos angiográficos. Los ensayos fueron financiados por Biotronik. Los autores (N. Mankerious y R. Hemetsberger) tuvieron acceso ilimitado a los datos, y son responsables de los análisis y la redacción del artículo.
A efectos del presente análisis, se dividió a la población del estudio según la existencia de tortuosidad diagnosticada por el laboratorio central en pacientes sin tortuosidad o tortuosidad leve y pacientes con tortuosidad moderada-grave. La tortuosidad vascular se evaluó angiográficamente en el segmento proximal a la lesión y se clasificó según un esquema modificado del American College of Cardiology y la American Heart Association16. La tortuosidad se consideraba moderada si la lesión era distal a 2 curvas, y grave, si la lesión estaba más allá de 3 curvas o más.
Objetivos y definiciones del estudioLos objetivos principales fueron FLD a los 3 años (objetivo compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio del vaso diana [IM-VD] o revascularización de la lesión diana guiada por isquemia [RLD]) y trombosis del stent definitiva o probable (según los criterios del Academic Research Consortium)20.
El IM perioperatorio se definió según los criterios modificados del Academic Research Consortium como una banda miocárdica de troponina o creatincinasa medida durante las 48horas posteriores a la intervención elevada >3 veces por encima del límite superior de lo normal. El IM espontáneo se definió como cualquier elevación de la banda miocárdica de troponina o creatincinasa por encima del límite superior de lo normal con síntomas isquémicos asociados, nuevas anomalías electrocardiográficas sugestivas de isquemia o nueva evidencia de infarto por imágenes. La revascularización por isquemia se definió como cualquier nueva revascularización de la lesión o vaso diana por síntomas isquémicos o estudio fisiológico coronario anómalo y ≥ 50% de la estenosis coronaria en angiografía cuantitativa, o cualquier revascularización de una estenosis ≥ 70% de diámetro. La muerte cardiaca se definió como cualquier muerte debida a cualquier causa cardiaca próxima, muerte no advertida o muerte de causa desconocida. La insuficiencia renal se definió como una tasa de filtrado glomerular estimada <60ml/min/1,73 m2.
Métodos estadísticosLos datos de pacientes se combinaron en un único conjunto de datos. Las variables continuas se expresan como media±desviación estándar o medianas con cuartiles inferior y superior, y se compararon mediante la prueba de la t bilateral o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon no paramétrica. Las variables cualitativas se expresan como frecuencias y porcentajes, y se compararon con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher. Los objetivos clínicos se compararon con estimaciones de Kaplan-Meier de tiempo hasta el evento y regresión de Cox, con resultados expresados en hazard ratios (HR) e intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se estableció un valor de p<0,05 como nivel de significación estadística. Se realizó un análisis de regresión de Cox multivariante y se incluyeron las covariables con p≤0,01 en el análisis univariante, así como la variable de tortuosidad moderada-grave, dada su relevancia clínica. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con SAS, versión 9.4 (SAS Institute, Estados Unidos).
RESULTADOSDe los 2.360 pacientes, 10 carecían de datos de laboratorio central y se les excluyó de este análisis; a 1.447 (61,6%) se les realizó ICP en vasos sin tortuosidad o tortuosidad leve, y a 903 (38,4%), ICP en vasos con tortuosidad moderada-grave. El seguimiento de 3 años se completó en el 94,9% de los pacientes sin tortuosidad o tortuosidad leve y en el 91,9% de aquellos con tortuosidad moderada-grave. Los pacientes con tortuosidad moderada-grave tuvieron una mayor prevalencia de hiperlipemia y diabetes mellitus, y se presentaron con mayor frecuencia con síndrome coronario agudo que aquellos sin tortuosidad o tortuosidad leve. Las características clínicas iniciales se muestran en la tabla 1. Las lesiones en tortuosidad moderada-grave fueron más a menudo de tipo B2/C, muy calcificadas y de bifurcación, y requirieron más pre- y posdilatación (tabla 2). Los pacientes con tortuosidad moderada-grave recibieron con mayor frecuencia un stent de menor diámetro (≤3,0mm).
Características clínicas al inicio del estudio
| Variables | Sin tortuosidad o tortuosidad leven=1.447 pacientes | Tortuosidad moderada-graven=903 pacientes | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 64,1±10,1 | 64,7±10,4 | 0,328 |
| IMC | 25,7±11,3 | 24,6±14,4 | 0,509 |
| Mujeres | 26,1 (377/1.447) | 24,4 (220/903) | 0,381 |
| Hipertensión | 77,1 (1.107/1.436) | 80,3 (717/893) | 0,070 |
| Hiperlipemia | 73,4 (1.058/1.442) | 79,1 (714/903) | 0,002 |
| Diabetes mellitus | 30,3 (438/1.447) | 36,4 (328/901) | 0,002 |
| Tabaquismo | 59,5 (861/1.446) | 62,8 (567/903) | 0,118 |
| Infarto de miocardio previo | 27,6 (397/1.441) | 28,3 (251/888) | 0,739 |
| ICP/CABG previa | 40,1 (578/1.442) | 42,6 (382/896) | 0,226 |
| Ictus o AIT | 7,1 (102/1.445) | 5,6 (51/903) | 0,197 |
| Insuficiencia renal | 7,2 (104/1.447) | 8,4 (76/902) | 0,300 |
| Cáncer | 8,0 (116/1.446) | 10,9 (98/901) | 0,022 |
| Presentación clínica | <0,0001 | ||
| Angina estable | 56,3 (814/1.446) | 49,7 (449/903) | |
| Isquemia silente documentada | 16,0 (232/1.446) | 14,0 (126/903) | |
| Síndrome coronario agudo* | 27,7 (400/1.446) | 36,3 (328/903) | <0,0001 |
AIT: accidente isquémico transitorio; CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; IMC: índice de masa corporal.
Los datos expresan media±desviación estándar o porcentaje (n/N).
Características de la lesión y parámetros de las intervenciones (laboratorio central)
| Sin tortuosidad o tortuosidad leven=1.755 lesiones | Tortuosidad moderada-graven=1.015 lesiones | p | |
|---|---|---|---|
| Variables | |||
| Lesiones por paciente* | 1,1±0,3 | 1,3±0,5 | <0,0001 |
| Tratamiento multivaso* | 10,3 (149/1.441) | 15,5 (138/893) | <0,0001 |
| Lesión compleja (B2/C) | 36,8 (638/1.734) | 89,3 (906/1.014) | <0,0001 |
| Lesión en bifurcación | 8,7 (153/1.755) | 15,4 (156/1.015) | <0,0001 |
| Trombosis | 0,9 (16/1.755) | 1,2 (12/1.015) | 0,555 |
| Tortuosidad del vaso | <0,0001 | ||
| Ninguna/leve | 100 (1.755/1.755) | 0 (0/1.015) | |
| Moderada | 0 (0/1.755) | 58,2 (591/1.015) | |
| Grave | 0 (0/1.755) | 41,8 (424/1.015) | |
| Calcificación | <0,0001 | ||
| Ninguna/leve | 89,0 (1.562/1.755) | 72,3 (734/1.015) | |
| Moderada | 8,4 (148/1.755) | 21,1 (214/1.015) | |
| Grave | 2,6 (45/1.755) | 6,6 (67/1.015) | |
| Longitud de la lesión (mm) | 13,6±6,7 | 13,1±7,6 | <0,0001 |
| Lesión larga (> 20 mm) | 16,2 (283/1.742) | 15,4 (156/1.015) | 0,553 |
| DVR (mm) | 2,73±0,52 | 2,59±0,55 | <0,0001 |
| DVR ≤ 2,75 mm | 56,0 (982/1.755) | 65,2 (662/1.015) | <0,0001 |
| Características de las intervenciones | |||
|---|---|---|---|
| Stent* | 0,193 | ||
| SLS-PB | 67,4 (976/1.447) | 64,8 (585/903) | |
| SLE-PD | 32,6 (471/1.447) | 35,2 (318/903) | |
| N.° de stents por paciente* | 1,3±0,5 | 1,5±0,8 | <0,0001 |
| Presión máx. impl. del stent (atm) | 14,1±3,0 | 14,1±2,9 | 0,020 |
| Diámetro del stent ≤ 3,0 mm | 72,2 (1.257/1.740) | 79,4 (796/1.003) | <0,0001 |
| Longitud del stent (mm) | 20,1±6,4 | 22,0±7,7 | 0,002 |
| Longitud total del stent (mm)* | 23,6±12,2 | 28,9±17,0 | <0,0001 |
| Predilatación | 83,8 (1.441/1.719) | 97,5 (989/1.014) | <0,0001 |
| Posdilatación | 46,8 (764/1.632) | 54,5 (525/963) | <0,0001 |
| Diám. estenosis al inicio del estudio | 62,43±14,55 | 57,39±14,00 | <0,0001 |
| Diám. estenosis en el posoperatorio | 6,31±8,06 | 9,21±8,77 | <0,0001 |
Diám.: diámetro; DVR: diámetro del vaso de referencia; impl.: implante; máx.: máxima; SLE-PD: stent liberador de everolimus de polímero duradero; SLS-PB: stent liberador de sirolimus de polímero biorreabsorbible.
Los datos expresan media±desviación estándar o porcentaje (n/N).
Los resultados clínicos al cabo de 3 años se presentan en la figura 1 y la figura 2, y en la tabla 2 del material adicional. La cifra de FLD al cabo de 3 años no fue significativamente diferente entre los pacientes sin tortuosidad o tortuosidad leve y aquellos con tortuosidad moderada-grave (el 8,6 frente al 9,7%; p del orden logarítmico=0,354; HR = 1,139; IC95%, 0,86-1,50; p= 0,358). Además, la de muerte cardiaca (el 1,0 frente al 1,2%; p del orden logarítmico=0,690; HR = 1,18; IC95%, 0,52-2,66; p= 0,691)y RLD (el 4,5 frente al 3,9%; p del orden logarítmico=0,447; HR = 0,85; IC95%, 0,56-1,29; p=0,447) no fueron significativamente diferentes entre los pacientes sin tortuosidad y tortuosidad leve frente a moderada-grave. El IM-VD se produjo con mayor frecuencia tras la ICP en vasos con tortuosidad moderada-grave (el 4,5 frente al 6,5%; p del orden logarítmico=0,031; HR = 1,47; IC95%, 1,03-2,10; p=0,034). Sin embargo, después de la corrección por posibles factores de confusión, la tortuosidad moderada-grave no se asoció significativamente con IM-VD (HR ajustada = 1,06; IC95%, 0,72-1,55; p=0,772) (tabla 3 del material adicional).
Figura central. Resultados clínicos al cabo de 3 años en pacientes con lesiones localizadas en vasos sin tortuosidad o tortuosidad leve y tortuosidad moderada-grave tratados mediante intervención coronaria percutánea con un stent Orsiro o Xience. HR: hazard ratio; IM-VD: infarto de miocardio del vaso diana.
Resultados clínicos a los 3 años en pacientes tratados mediante ICP en vasos sin tortuosidad (tort.) o tortuosidad leve y tortuosidad moderada-grave. Estimaciones de Kaplan-Meier del fallo de la lesión diana (A) y sus componentes: infarto de miocardio del vaso diana (B), revascularización de la lesión diana indicada clínicamente (C) y muerte cardiaca (D). HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.
Se observó una mayor probabilidad de trombosis del stent definitiva en pacientes con tortuosidad moderada-grave que en aquellos sin tortuosidad o tortuosidad leve, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística (el 0,4 frente al 0,9%; p del orden logarítmico=0,084; HR = 2,58; IC95%, 0,85-7,89; p=0,096) (figura 3).
Estimaciones de Kaplan-Meier para la trombosis del stent definitiva (def.) o probable (prob.) después de 3 años en pacientes que recibieron ICP en vasos sin tortuosidad (tort.) o tortuosidad leve y tortuosidad moderada (mod.)-grave. HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.
En pacientes con tortuosidad moderada-grave, las cifras de FLD fueron más bajas con SLS-PB que con SLE-PD (el 7,8 frente al 13,4%; HR = 0,57; IC95%, 0,37-0,87; p=0,009), por menores tasas de IM-VD (el 5,0 frente al 9,2%; HR = 0,54; IC95%, 0,32-0,90; p=0,018) y RLD (el 2,7 frente al 6,1%; HR = 0,45; IC95%, 0,23-0,89; p=0,021). Además, las cifras de FLD, IM-VD y RLD no fueron significativamente diferentes entre SLS-PB y SLE-PD en pacientes sin tortuosidad o tortuosidad leve (figura 4 y tabla 3). Las cifras de muerte cardiaca fueron comparables entre SLS-PB y SLE-PD tanto en el grupo sin tortuosidad o tortuosidad leve (el 0,8 frente al 1,3%; HR = 0,65; IC95%, 0,22-1,86; p=0,420) como en el grupo de tortuosidad moderada-grave (el 1,3 frente al 1,0%; HR=1,25; IC95%, 0,32-4,85; p=0,744). De manera similar, las cifras de trombosis del stent probable-definitiva no difirieron significativamente entre SLS-PB y SLE-PD en el grupo sin tortuosidad o tortuosidad leve (el 0,4 frente al 0,2%; HR=1,94; IC95%, 0,22-17,36; p=0,553) o el grupo de tortuosidad moderada-grave (el 0,5 frente al 1,6%; HR=0,33; IC95%, 0,08-1,36; p=0,125) (tabla 3).
Resultados clínicos a los 3 años en pacientes tratados mediante ICP en vasos sin tortuosidad o tortuosidad leve y tortuosidad moderada-grave con stents liberadores de sirolimus de polímero biorreabsorbible o stents liberadores de everolimus de polímero duradero. Estimaciones de Kaplan-Meier del fallo de la lesión diana (A), el infarto de miocardio del vaso diana (B) y la revascularización de la lesión diana indicada clínicamente (C). mod.: moderada; tort.: tortuosidad.
Resultados clínicos a 3 años en pacientes sin tortuosidad o tortuosidad leve frente a tortuosidad moderada-grave tratados con stent liberador de sirolimus de polímero biorreabsorbible frente a stent liberador de everolimus de polímero duradero
| Resultados | Sin tortuosidad o tortuosidad leve | Tortuosidad moderada-grave | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Orsiro(n=976) | Xience(n=471) | p | HR (IC95%) | p | Orsiro(n=585) | Xience(n=318) | p | HR (IC95%) | p | p* | pinteracción | |
| FLD | 7,8% (75) | 10,2% (47) | 0,152 | 0,768 (0,533-1,106) | 0,156 | 7,8% (44) | 13,4% (41) | 0,008 | 0,568 (0,371-0,869) | 0,009 | 0,014 | 0,288 |
| IM-VD | 4,1% (40) | 5,2% (24) | 0,390 | 0,803 (0,484-1,332) | 0,395 | 5,0% (29) | 9,2% (29) | 0,014 | 0,537 (0,321-0,899) | 0,018 | 0,005 | 0,273 |
| RLD | 4,2% (40) | 5,0% (23) | 0,511 | 0,842 (0,504-1,407) | 0,512 | 2,7% (15) | 6,1% (18) | 0,018 | 0,446 (0,225-0,885) | 0,021 | 0,107 | 0,148 |
| Muerte cardiaca | 0,8% (8) | 1,3% (6) | 0,416 | 0,647 (0,224-1,864) | 0,420 | 1,3% (7) | 1,0% (3) | 0,743 | 1,253 (0,324-4,845) | 0,744 | 0,826 | 0,448 |
| TS def./pro. | 0,4% (4) | 0,2% (1) | 0,546 | 1,941 (0,217-17,36) | 0,553 | 0,5% (3) | 1,6% (5) | 0,106 | 0,326 (0,078-1,364) | 0,125 | 0,060 | 0,181 |
FLD: fallo de la lesión diana; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IM-VD: infarto de miocardio del vaso diana; RLD: revascularización de la lesión diana por isquemia; TS def./pro.: trombosis del stent definitiva y probable.
En este análisis agrupado por pacientes de los ensayos aleatorizados BIOFLOW, se encontró que: a) en toda la población del estudio, los resultados clínicos no fueron significativamente diferentes entre los pacientes con tortuosidad moderada-grave y aquellos sin tortuosidad o tortuosidad leve; b) el implante de SLS-PB en lesiones localizadas en vasos con tortuosidad moderada-grave condujo a cifras significativamente inferiores de FLD, impulsadas por cifras inferiores de IM-VD y RLD, que el uso de SLE-PD; c) los resultados clínicos fueron comparables cuando se utilizó SLS-PB o SLE-PD en vasos sin tortuosidad o tortuosidad leve.
La tortuosidad de las arterias coronarias es un hallazgo frecuente durante la coronariografía4. La ICP de lesiones localizadas en vasos tortuosos exige un esfuerzo considerable debido a las dificultades potenciales. La guía coronaria puede desencadenar un efecto acordeón con las consiguientes disminución de la perfusión coronaria y angina durante la intervención, o incluso deterioro hemodinámico. Además, la navegación de los balones y los stents a través de coronarias tortuosas puede ser difícil y a menudo requiere el uso de guías de acompañamiento o extensiones de guía, lo que aumenta la probabilidad de complicaciones en la intervención. En consecuencia, la realización de una ICP en un vaso diana tortuoso se asocia con un mayor riesgo de complicaciones agudas de la intervención, como la disección coronaria y la posible pérdida del stent15. En un análisis reciente en el que se estudió a una población de gran riesgo de pacientes que recibían aterectomía rotacional, la tortuosidad grave se reveló como un predictor independiente de resultados adversos hospitalarios21. En el mismo sentido, la tortuosidad de los vasos se relacionó con menores tasas de éxito de la revascularización en pacientes con una oclusión total crónica22.
En nuestro análisis, aunque los pacientes de la cohorte de tortuosidad moderada-grave tenían peores características clínicas iniciales y anatomías de lesión más complejas, ambas cohortes presentaron resultados clínicos comparables tras el tratamiento con 2 SFA modernos, después de tener en cuenta los posibles factores de confusión. Una explicación de estos resultados es que los peores resultados esperados en la cohorte de tortuosidad moderada-grave se vieron atenuados por el mejor rendimiento del SLS-PB, que se utilizó en el 64,8% de los pacientes de esta cohorte. Nuestros datos mostraron que el uso de SLS-PB en pacientes con tortuosidad moderada-grave condujo a cifras más bajas de FLD, IM-VD y RLD que el empleo de SLE-PD. Asimismo, los resultados favorables con SLS-PB no fueron obvios en el grupo de tortuosidad no leve.
Es importante señalar que la complejidad de la lesión influye considerablemente en la capacidad de un ensayo de stent frente a stent para identificar diferencias entre los dispositivos en estudio23.
Los resultados favorables del SLS-PB podrían explicarse por las repeticiones de la estructura del stent SLS-PB Orsiro con struts ultrafinos (60μm) para plataformas ≤ 3,0mm y struts finos (80μm) para plataformas >3,0mm. Asimismo, el SLE-PD Xience posee struts finos que miden 81μm en todas las plataformas de stents. Los SFA equipados con struts más finos pueden mostrar una mayor flexibilidad longitudinal y una mejor maniobrabilidad que los equipados con struts más gruesos, lo que se traduce en mejores resultados de las intervenciones24. Además, se ha publicado que los struts más finos causan menos deterioro de la rama lateral, lo que podría reducir las tasas de IM perioperatorio25 con SLS-PB.
Las plataformas de SFA con struts más gruesos se han asociado con un aumento de la agregación plaquetaria y de la respuesta celular inflamatoria, lo que afecta negativamente a la recuperación endotelial y la cobertura del strut en comparación con los struts más finos26. En nuestro análisis, esto podría reflejarse en pacientes con SLS-PB que presentan cifras de trombosis del stent numéricamente inferiores a las de aquellos con SLE-PD. Con todo, estas diferencias no alcanzaron significación estadística, probablemente por las bajas cifras de eventos en ambos grupos de estudio.
Los resultados favorables de SLS-PB en comparación con SLE-PD se observaron en la población general de los ensayos BIOFLOW, así como en el ensayo aleatorizado BIOSTEMI con cifras menores de FLD a los 5 años en una población con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tratada con SLS-PB que con SLE-PD27. En la misma línea, el SLS-PB mostró cifras menores de FLD tras la aterectomía rotacional cuando se utilizó la plataforma de stent≤3,0 mm28.
En el análisis actual, los pacientes con tortuosidad moderada-grave presentaban más comorbilidades con lesiones más complejas que aquellos sin tortuosidad o tortuosidad leve. En consecuencia, se consideró que los pacientes con tortuosidad moderada-grave eran susceptibles, tanto clínica como coronariográficamente, de sufrir eventos adversos isquémicos y una progresión continua de la enfermedad aterosclerótica a lo largo del tiempo. Sin embargo, en toda la población del estudio, la tortuosidad moderada-grave por ella misma no se asoció con eventos adversos cardiacos en comparación con la cohorte sin tortuosidad o tortuosidad leve, muy probablemente por la combinación de 2 plataformas de stents diferentes con un rendimiento distinto. En otras palabras, dos terceras partes de la población del estudio recibieron un SLS-PB, lo que parece haber atenuado los inconvenientes del SLE-PD en toda la población, y podría haber llevado a la igualación del riesgo isquémico entre las cohortes de tortuosidad no leve y moderada-grave.
LimitacionesEste análisis tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un análisis a posteriori de un conjunto de datos agrupados por pacientes de ensayos aleatorizados que comparan 2 plataformas de stents diferentes. Dado que este análisis no estaba preespecificado, los pacientes no se asignaron aleatoriamente en función de la existencia de tortuosidad moderada-grave. Por tanto, las conclusiones del estudio deben considerarse generadoras de hipótesis y no definitivas. En segundo lugar, este estudio no tenía poder estadístico para agrupar a los pacientes en función de la gravedad de la tortuosidad al comparar los resultados de aquellos tratados con SLS-PB o SLE-PD. En tercer lugar, durante el transcurso de este estudio no se recopilaron datos relativos a la obtención de imágenes endovasculares. Dados los beneficios de la imagen endovascular en la ICP, especialmente en lesiones complejas, la ausencia de esta información representa una limitación notable y su inclusión habría enriquecido el análisis. En cuarto lugar, la base de datos no incluía variables acerca del tratamiento médico o el control de los factores de riesgo cardiovascular, que podrían haber influido en los resultados clínicos. En quinto lugar, la base de datos no recogía datos acerca de las diferentes generaciones de stents Xience. Por tanto, no fue posible analizar el impacto de los cambios en el diseño del stent Xience a lo largo del tiempo en los resultados clínicos.
CONCLUSIONESEn este análisis agrupado de los ensayos aleatorizados BIOFLOW, los pacientes sin tortuosidad o tortuosidad leve y aquellos con tortuosidad moderada-grave tuvieron eventos adversos comparables. El uso de SLS-PB en pacientes con tortuosidad moderada-grave podría atenuar un posible riesgo isquémico.
FINANCIACIÓNLos ensayos BIOFLOW II, IV y V fueron patrocinados por Biotronik. Este análisis a posteriori no ha sido financiado.
CONSIDERACIONES ÉTICASLos ensayos cumplieron las disposiciones de la Declaración de Helsinki y fueron aprobados por la junta de revisión institucional o el comité de ética de cada uno de los centros participantes. Los pacientes que reunían las condiciones para su selección firmaron el consentimiento informado por escrito. Se siguieron las directrices de SAGER al informar sobre el sexo de los pacientes en las características iniciales.
DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIALNo se utilizó ninguna herramienta de inteligencia artificial en la preparación de este artículo.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESConcepto: N. Mankerious, R. Toelg, M. Abdelghani, S. Farhan, A. Allali, S. Windecker, T. Lefèvre, S. Saito, D.E. Kandzari, R. Waksman, G. Richardt y R. Hemetsberger. Esbozo: N. Mankerious, R. Toelg, M. Abdelghani, H.M. Garcia-Garcia, A. Allali, S. Windecker, T. Lefèvre, D.E. Kandzari, G. Richardt y R. Hemetsberger. Análisis e interpretación de los datos: N. Mankerious, R. Toelg, M. Abdelghani, H.M. Garcia-Garcia, S. Farhan, A. Allali, S. Windecker, T. Lefèvre, S. Saito, D.E. Kandzari, R. Waksman, G. Richardt y R. Hemetsberger. Redacción: N. Mankerious y R. Hemetsberger. Revisión crítica del artículo por contenido intelectual importante: N. Mankerious, R. Toelg, M. Abdelghani, H.M. Garcia-Garcia, S. Farhan, A. Allali, S. Windecker, T. Lefèvre, S. Saito, D.E. Kandzari, R. Waksman, G. Richardt y R. Hemetsberger. Aprobación final de la versión que se publicará y acuerdo para responsabilizarse de todos los aspectos del artículo a la hora de garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente: N. Mankerious, R. Toelg, M. Abdelghani, H.M. Garcia-Garcia, S. Farhan, A. Allali, S. Windecker, T. Lefèvre, S. Saito, D.E. Kandzari, R. Waksman, G. Richardt y R. Hemetsberger.
CONFLICTO DE INTERESESN. Mankerious ha recibido honorarios como conferenciante de Biotronik y Boston Scientific. R. Toelg ha recibido honorarios como conferenciante de Biotronik. H.M. Garcia-Garcia ha recibido apoyo institucional para investigación/subvención de Biotronik. M. Abdelghani, S. Farhan y A. Allali no tienen nada que declarar. S. Windecker declara haber recibido becas de investigación y formación a la institución de Abbott, Amgen, AstraZeneca, BMS, Bayer, Biotronik, Boston Scientific, Cardinal Health, CardioValve, CSL Behring, Daiichi Sankyo, Edwards Lifesciences, Guerbet, InfraRedx, Johnson & Johnson, Medicure, Medtronic, Novartis, Polares, OrPha Suisse, Pfizer, Regeneron, Sanofi-Aventis, Sinomed, Terumo y V-Wave. También es miembro no remunerado del grupo directivo/ejecutivo de ensayos financiados por Abbott, Abiomed, Amgen, AstraZeneca, BMS, Boston Scientific, Biotronik, Cardiovalve, Edwards Lifesciences, MedAlliance, Medtronic, Novartis, Polares, Sinomed, V-Wave y Xeltis, pero no ha recibido pagos personales de empresas farmacéuticas o fabricantes de dispositivos. También es miembro del grupo del comité directivo/ejecutivo de varios ensayos iniciados por investigadores que reciben financiación de la industria sin que ello repercuta en su remuneración personal. S. Windecker es miembro no remunerado del comité de selección del Premio de Investigación de Pfizer en Suiza. T. Lefèvre ha recibido honorarios como asesor de Biotronik y Abbott, y honorarios de Abbott, Terumo, Boston y Edwards. S. Saito no tiene nada que declarar. D.E. Kandzari recibe apoyo institucional para investigación/subvenciones de Ablative Solutions, Biotronik, Medtronic, Orbus Neich y Teleflex, y honorarios de asesoría personal de Medtronic. R. Waksman declara haber recibido honorarios como asesor de Abbott Vascular, Amgen, Biosensors, Biotronik, Boston Scientific, Corindus, Lifetech Medical, Medtronic y Philips Volcano; de la junta asesora de Abbott Vascular, Amgen, Boston Scientific, Medtronic y Philips Volcano; de subvenciones de Abbott Vascular, Biosensors, Biotronik, Boston Scientific y Edwards Lifesciences, y como conferenciante de AstraZeneca. G. Richardt ha recibido becas de investigación institucionales de St. Jude Medical, Biotronik y Medtronic. R. Hemetsberger ha recibido honorarios como conferenciante de Biotronik, Boston Scientific y Cordis; honorarios como asesor de Boston Scientific, y subvenciones institucionales de Abbott, Boston Scientific y Schockwave.
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Los pacientes a quienes se les ha realizado ICP en vasos con tortuosidad moderada-grave presentaban un mayor riesgo de resultados adversos en la época de los stents metálicos sin recubrimiento y los SFA de primera generación.
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Los datos acerca de ICP en vasos con tortuosidad moderada-grave con SFA de nueva generación son escasos.
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Este análisis agrupado por pacientes de los ensayos aleatorizados BIOFLOW II, IV y V mostró que la ICP con un SLS-PB Orsiro en lesiones localizadas en vasos con tortuosidad moderada-grave condujo a menores tasas de eventos clínicos que con el uso de un SLE-PD Xience.
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Sin embargo, en los vasos sin tortuosidad o tortuosidad leve, los resultados clínicos fueron comparables cuando se utilizó Orsiro o Xience indistintamente.
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Es necesario realizar una comparación aleatorizada de diferentes plataformas de SFA de nueva generación en la tortuosidad de los vasos moderada-grave.