En este registro multicéntrico observacional se incluyó a pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave sintomática tratados con TAVI en 8 centros entre 2008 y 2021. Se excluyó del análisis a los pacientes con trombocitopenia (<100×109/l) basal, recuento de plaquetas no disponible (antes o después del TAVI) o muerte durante la intervención. El equipo cardiológico de cada uno de los centros determinó la aptitud para el TAVI y el tratamiento tras la intervención. La decisión respecto al tipo y el tamaño de la válvula cardiaca percutánea (VCP), la vía de acceso y la técnica de implante se dejó al criterio del operador que llevaba a cabo el TAVI. Para la anticoagulación durante la intervención se emplearon bolos de heparina no fraccionada, empezando con 70-100 U/kg al inicio de la intervención y ajustando la dosis para mantener un tiempo de coagulación activado >250s. El tratamiento antiagregante plaquetario periintervención se administró según el protocolo de cada centro. Las características basales de los pacientes, los detalles de la intervención, los resultados clínicos y los datos de seguimiento se recogieron de manera prospectiva y se centralizaron en una base de datos específica para este estudio en el centro coordinador. Los datos del recuento de plaquetas se obtuvieron retrospectivamente a partir de los resultados de los análisis de sangre disponibles en las historias clínicas electrónicas. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de la intervención, y el estudio se llevó a cabo de acuerdo con los requisitos indicados por el comité de ética de investigación de cada centro participante. Esta investigación se llevó a cabo sin intervención directa de los pacientes; no se invitó a los pacientes a comentar el diseño del estudio, definir los resultados de interés para el paciente ni interpretar los resultados. No hubo ninguna financiación específica para este estudio.

La trombocitopenia tras la intervención se definió como una disminución ≥50% en el recuento de plaquetas en comparación con el valor basal dentro de los 0-10 días después del TAVI6. La disminución porcentual del recuento de plaquetas (DRP) se calculó de la siguiente manera: [(recuento de plaquetas al inicio – nadir del recuento de plaquetas) / recuento de plaquetas al inicio]×100]. El nadir temprano del recuento de plaquetas se definió como el valor más bajo del recuento de plaquetas en los 3 días posteriores al TAVI y el nadir tardío, como el producido del día 4 en adelante4. Los resultados clínicos se definieron según los criterios del Valve Academic Research Consortium (VARC-2). Para determinar el posible desajuste entre la prótesis valvular y el paciente, se usaron los valores definidos previamente del área efectiva del orificio valvular predicha para cada tipo y tamaño de válvula, aplicando una indexación respecto a la superficie corporal7,8. El objetivo principal del estudio fue la mortalidad por cualquier causa a 30 días y los objetivos secundarios, la seguridad de la intervención y la mortalidad por cualquier causa a 2 años.

Los valores se presentan como media±desviación estándar para las variables continuas o número y porcentaje para las variables discretas. Se clasificó a todos los pacientes según la presencia o ausencia de trombocitopenia tras la intervención, y se llevó a cabo una comparación mediante prueba de la t de Student bilateral para las variables continuas y prueba de la X2 para las variables discretas, según procediera.

Se realizó un subanálisis para evaluar la repercusión de la dinámica del recuento de plaquetas. Se clasificó a los pacientes en 3 grupos: grupo 1 sin trombocitopenia, grupo 2 con trombocitopenia de nadir temprano y grupo 3 con trombocitopenia de nadir tardío. A fin de evitar un sesgo de selección, en este subanálisis se incluyó tan solo a los pacientes con estancia hospitalaria ≥4 días (y con hemograma posterior al día 3 disponible) y a los que presentaron un aumento del recuento de plaquetas después del TAVI.

El análisis de la supervivencia se llevó a cabo con la función de supervivencia de Kaplan-Meier, y las curvas se compararon mediante log-rank test. Se usó regresión logística para evaluar los factores predictores de la trombocitopenia y la mortalidad a 30 días. Las variables asociadas con estos objetivos en el análisis univariante (p<0,100) se incluyeron en el modelo logístico multivariable. Además, se realizó un análisis con emparejamiento mediante puntuación de propensión para obtener 2 grupos emparejados, con y sin trombocitopenia, con un ajuste respecto a las características basales y de la intervención. Los objetivos principal y secundarios se analizaron en esta cohorte emparejada con objeto de evaluar la repercusión clínica de la trombocitopenia. Puede consultarse información detallada sobre el método de emparejamiento mediante puntuación de propensión en el material adicional.

Se llevó a cabo un análisis por subgrupos para evaluar la repercusión de la trombocitopenia en los objetivos principal y secundarios en los subgrupos definidos según el sexo (varones y mujeres), el tipo de acceso (transfemoral y no transfemoral), los diferentes tipos de VCP y las intervenciones de TAVI realizadas antes y después de 2015. Se eligió este año porque se corresponde con el punto medio del periodo de inclusión. Como consecuencia de los avances en la técnica y los datos procedentes de estudios aleatorizados grandes, los pacientes posteriores a 2015 constituyen una población más comparable con la práctica clínica actual en el TAVI, lo cual justifica el empleo de este análisis de subgrupos.

Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p<0,05. Todos los datos se analizaron con el programa Stata 14 (StataCorp, Estados Unidos).

Los resultados de los análisis de laboratorio se presentan en la tabla 2. La media del recuento basal de plaquetas fue 209±70×109/l y la media del nadir tras el TAVI fue 136±54×109/l y se produjo a los 2,5±1,5 días de la intervención. La DRP fue del 34,3%±15,4%. Se produjo trombocitopenia tras la intervención (es decir, una disminución ≥50% respecto a la situación basal) en 578 pacientes (14,8%). Se observó un posterior aumento del recuento de plaquetas en 2.461 pacientes (63,0%) al cabo de 4,2±1,8 días tras el TAVI. El aumento del recuento de plaquetas se observó en el 78,8% de los pacientes con estancia hospitalaria >4 días. La media del recuento de plaquetas al alta fue de 171±73×109/l y la DRP al alta respecto al valor basal fue del 16,4%±29,0%. Tan solo el 19,6% de los pacientes alcanzaron un recuento de plaquetas igual o superior al basal.

Un total de 3.041 pacientes cumplieron el criterio de estancia hospitalaria ≥4 días (n=2.853) o un aumento del recuento de plaquetas después del nadir durante una hospitalización <4 días (n=188). En esta población, tuvieron trombocitopenia temprana 323 pacientes (62,7%) y un nadir tardío 192 (37,3%). En la figura 1 y la figura 2 se presenta la dinámica del recuento de plaquetas. A los 3 meses de la intervención se obtuvo un recuento de plaquetas de 2.049 pacientes (54,9%), con una media del recuento de plaquetas de 200±73×109/l. En este periodo de seguimiento se observó trombocitopenia en solo 41 pacientes (2%). De los pacientes con trombocitopenia tras la intervención, solo 14 (4,7%) mostraron una trombocitopenia persistente en el seguimiento.

Figura 1.

Dinámica del recuento de plaquetas después del implante percutáneo de válvula aórtica. Cambio del recuento de plaquetas en los 7 días siguientes al TAVI, globalmente (A) y en función de que el nadir fuera temprano o tardío (B). TAVI, implante percutáneo de válvula aórtica; TP, trombocitopenia.

(0.21MB).

Figura 2.

Figura central. Patrón del recuento de plaquetas después del TAVI y repercusión clínica de la trombocitopenia adquirida. A: dinámica del recuento de plaquetas en los 7 días siguientes al TAVI, en general y en función de que el nadir fuera temprano o tardío. B: repercusión de la trombocitopenia en la mortalidad a 30 días, por subgrupos. C: mortalidad a 2 años por cualquier causa en función de que la trombocitopenia fuera temprana o tardía. TF: transfemoral; TP: trombocitopenia; VCP: válvula cardiaca percutánea.

(0.64MB).

En la tabla 3 se presentan las complicaciones periintervención y los resultados clínicos relacionados con la aparición de trombocitopenia. La mortalidad total a los 30 días fue mayor entre los pacientes con trombocitopenia (el 2,0 frente al 8,5%; odds ratio [OR]=4,6; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 3,1-6,7; p<0,001). Otras variables asociadas con la mortalidad a 30 días fueron la edad, la puntuación STS, las complicaciones vasculares mayores, la hemorragia mayor o con peligro para la vida, la lesión renal aguda, el ictus periintervención y la insuficiencia aórtica aguda. La OR ajustada (ORa) de mortalidad a 30 días asociada con la trombocitopenia fue 2,3 (IC95%, 1,3-4,2; p=0,004) (tabla 1 del material adicional). La seguridad temprana y el éxito del dispositivo a 30 días fueron significativamente mayores en el grupo sin trombocitopenia (el 77 frente al 52,1%; p<0,001; y el 89,5 frente al 75%; p<0,001).

La trombocitopenia tanto temprana como tardía se asociaron con peores resultados clínicos a los 30 días (tabla 2 del material adicional) y aumentaron la mortalidad a 30 días en comparación con la ausencia de trombocitopenia (ORa=2,1; IC95%, 1,0-4,2; p=0,041; y ORa=5,4; IC95%, 2,9-10,0; p<0,001).

Se dispuso del seguimiento de 3.775 pacientes (96,5%) con una media de 28,5±25,5 meses. La mortalidad por cualquier causa a 2 años fue del 18,9% (pacientes con y sin trombocitopenia, el 30,2 frente al 16,8%; hazard ratio [HR]=2,2; IC95%, 1,8-2,7; p<0,001) (figura 3A). Después de un análisis con punto de referencia temporal a 30 días, esta diferencia continuaba siendo significativa (el 23,8 frente al 15,2%; HR=1,8; IC95%, 1,4-2,2; p<0,001) (figura 3B). La mortalidad de causa cardiovascular a 2 años fue también mayor en los pacientes con trombocitopenia antes y después del análisis con punto de referencia temporal a 30 días (figura 3E,F).

Figura 3.

Mortalidad a 2 años por cualquier causa y por causa cardiovascular. Gráfico de Kaplan-Meier de la mortalidad a 2 años por cualquier causa y después de un análisis con punto de referencia temporal a 30 días, según la trombocitopenia (A y B) y en función de que el nadir fuera temprano o tardío (C y D). Mortalidad a 2 años de causa cardiovascular y después de un análisis con punto de referencia temporal a 30 días, según la trombocitopenia y en función de que el nadir fuera temprano o tardío (E-H). CV: cardiovascular; KM: Kaplan-Meier; TP: trombocitopenia.

(0.94MB).

La mortalidad a 2 años de los pacientes con trombocitopenia fue significativamente mayor con nadir tardío que con nadir temprano (el 38,6 frente al 23,8%; p<0,001) (figura 3C y figura 2, figura central). Esta diferencia continuó siendo superior después del análisis landmark a 30 días (el 20,4 frente al 30,1%; p=0,008) (figura 3D). En comparación con el nadir temprano, el tardío se asoció con un aumento de la mortalidad por causas cardiovasculares a 2 años (figura 3G), y la diferencia se observó principalmente en los primeros 30 días (figura 3H).

Los factores asociados con la trombocitopenia de manera independiente se presentan en la tabla 4. Las características basales que aumentan el riesgo de trombocitopenia son la superficie corporal, la ausencia de diabetes, la enfermedad vascular periférica y valores bajos en la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe). Otros factores asociados de manera independiente con la trombocitopenia son ciertos aspectos de la intervención, como el TAVI en la primera mitad del estudio (antes de 2015), la vía de acceso distinta de la transfemoral, el uso de la VCP Portico (Abbott, Estados Unidos) y los resultados adversos de la intervención, como las complicaciones vasculares mayores.

Por lo que respecta al tipo de VCP, no se observaron diferencias significativas entre los dispositivos autoexpandibles (SEV) y los expandibles con balón (BEV). Sin embargo, los pacientes a los que se implantó una VCP CoreValve (Medtronic, Estados Unidos) o Acurate Neo (Boston Scientific, Estados Unidos) fueron los que presentaron las tasas más bajas de trombocitopenia (el 8,5 y el 9,7%), mientras que aquellos a los que se implantó una válvula SAPIEN (Edwards System, Estados Unidos) tuvieron una tasa intermedia (14,2%) y los tratados con una válvula Portico sufrieron trombocitopenia con mayor frecuencia (33,8%) (figura 1 del material adicional). Tanto la trombocitopenia temprana como la tardía fueron significativamente superiores entre los pacientes tratados con la válvula Portico que con otras VCP (temprana, el 21,3 frente al 9,7%; p<0,001; tardía, el 18,3 frente al 5,3%; p<0,001).

Por lo que respecta a los resultados clínicos, la trombocitopenia no tuvo una repercusión significativa en la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad de causa cardiovascular a los 30 días y a los 2 años en los pacientes que recibieron la válvula Portico (figura 4).

Figura 4.

Repercusión de la trombocitopenia después del TAVI en los resultados clínicos en un análisis por subgrupos. Gráfico de bosque que muestra la repercusión clínica de la trombocitopenia en la seguridad de la intervención (A), la mortalidad a 30 días (B) y la mortalidad a 2 años por cualquier causa (C) y de causa cardiovascular (D) en diferentes subgrupos. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TF: transfemoral; TP: trombocitopenia; VCP: válvula cardiaca percutánea.

(0.39MB).

La trombocitopenia tardía se asoció con un aumento del riesgo quirúrgico, evaluado mediante la puntuación STS, y complicaciones tras la intervención como hemorragia mayor o de riesgo vital, insuficiencia aórtica moderada o grave y lesión renal aguda (LRA) en estadio 2 o 3 (tabla 3 del material adicional).

Tras el análisis con emparejamiento por puntuación de propensión, se obtuvieron 2 grupos emparejados con 543 pacientes en cada grupo, con y sin trombocitopenia. Las características basales y de la intervención estuvieron bien equilibradas en ambos grupos (figura 2 del material adicional y tabla 4 del material adicional). La mortalidad por cualquier causa a 30 días y la seguridad de la intervención continuaron mostrando una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con y sin trombocitopenia emparejados: 39 (7,3%) y 13 (2,5%; p<0,001) y 289 (53,6%) y 379 (71,4%; p<0,001) (tabla 5 del material adicional).

Además, la mortalidad por cualquier causa y la de causa cardiovascular a los 2 años fueron significativamente mayores en el grupo de emparejamiento por puntuación de propensión con trombocitopenia (el 29,2 frente al 16,7%; HR=2,0; IC95%, 1,5-2,7; p<0,001) que en el grupo sin trombocitopenia (el 16,5 frente al 7,2%; HR=2,7; IC95%, 1,7-4,4; p<0,001) (tabla 5 del material adicional y figura 3 del material adicional).

La repercusión negativa de la trombocitopenia en la seguridad de la intervención, la mortalidad a 30 días y la mortalidad por cualquier causa y de causa cardiovascular a 2 años se observó de manera uniforme en todos los subgrupos definidos por sexo, año del TAVI y vía de acceso. No obstante, en el grupo de la VCP Portico, no se observó una repercusión significativa de la trombocitopenia en la mortalidad a corto y medio plazo (figura 4).

Se reconocen varias limitaciones de este estudio, que se deben en parte a su diseño retrospectivo. En primer lugar, no se realizaron pruebas complementarias adicionales para esclarecer la etiología de la trombocitopenia, en especial en los casos de trombocitopenia tardía o trombocitopenia inducida por heparina. En segundo lugar, a pesar de los análisis multivariantes y los análisis con emparejamiento por puntuación de propensión, no puede descartarse por completo la presencia de factores de confusión relacionados con el largo periodo de inclusión, los métodos de intervención y las complicaciones periintervención. En tercer lugar, las infecciones hospitalarias y la sepsis no se registraron de forma prospectiva, por lo que no pudieron analizarse como posibles factores que contribuyeran a producir la trombocitopenia adquirida. En cuarto lugar, la estancia hospitalaria más corta de los pacientes sometidos a TAVI mínimamente invasivo puede haber causado un sesgo debido a la ausencia de determinaciones del recuento de plaquetas después del alta. Por último, el diseño multicéntrico y el largo periodo de inclusión introdujeron cierta variabilidad en los métodos técnicos y los tratamientos farmacológicos, incluidas las pautas de medicación antitrombótica. Sin embargo, esto potencia también la validez externa de nuestros resultados, ya que los centros participantes se atuvieron a las guías de las sociedades de cardiología de Estados Unidos y Europa.