El trasplante cardiaco (TC) es el tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, sin contraindicaciones para esta técnica, y que no son candidatos a otros tratamientos establecidos1–3. La agresión corporal que se da en el momento del proceso quirúrgico produce una elevación de biomarcadores cardiacos y no cardiacos que se normalizan cuando la situación clínica del paciente se estabiliza. Los biomarcadores más utilizados y disponibles en este contexto son de necrosis miocárdica (troponina T ultrasensible), estrés miocárdico (fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral tipo B [NT-proBNP]), disfunción renal (creatinina) y perfusión tisular (ácido láctico)4. En la bibliografía médica mundial, no está definida con exactitud cuál es la curva de valores de biomarcadores considera como «normal» ni qué umbrales podrían identificar al grupo de pacientes que desarrollan complicaciones graves en el periodo precoz tras el trasplante de corazón. La hipótesis al plantear este trabajo fue que sería de máximo interés conocer la curva estándar de diversos biomarcadores para, posteriormente, identificar a los pacientes que vayan a tener mal pronóstico por complicaciones graves (fallecimiento o fracaso primario del injerto [FPI]). También se podría obtener diversos puntos de corte para discriminar mejor a los pacientes.

De esta manera, el objetivo de este trabajo fue conocer si, en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada que se someten a un TC, la determinación consecutiva de determinados biomarcadores identifica a aquellos con mala evolución y si su análisis discriminativo permite clasificarlos correctamente.

Estudio prospectivo longitudinal de no intervención sobre pacientes consecutivos trasplantados de corazón desde julio de 2017 hasta julio de 2023. Se excluyó los trasplantes pediátricos (< 16 años), combinados con otro trasplante de órgano sólido y retrasplantes cardiacos.

Se realizó determinaciones seriadas de biomarcadores en diversos momentos temporales: pretrasplante, y a las 6, 24, 48, 72 y 96 horas después del trasplante. Los biomarcadores seleccionados fueron de necrosis miocárdica (troponina T ultrasensible [ng/ml]), estrés miocárdico (NT-proBNP [ng/ml]), disfunción renal (creatinina sérica [mg/dl]) y perfusión tisular (ácido láctico [mg/dl]). La determinación previa al trasplante se realizó en todos los casos en las 6 horas que precedieron al trasplante, cuando se disponía de un donante compatible, y a la espera del proceso de explante y de la confirmación de la validez definitiva. Para el análisis discriminatorio, la determinación se realizó a las 24 horas para todos los biomarcadores.

La variable de resultado final fue un combinado de fallecimiento o FPI grave. Para la valoración del fallecimiento, se consideró la mortalidad intrahospitalaria, entendiendo por tal la producida durante el ingreso del trasplante. El FPI se definió como un fallo cardiaco producido en las primeras 24 horas poscirugía. La definición y clasificación del FPI como leve, moderado o grave (o con necesidad de asistencia circulatoria mecánica) fue la establecida por la Conferencia de Consenso de 2014 5. Se consideró FPI grave cuando hubo necesidad de soporte circulatorio mecánico que incluía oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial. En caso de que un paciente fuera portador de asistencia circulatoria y falleciera, se clasificaba en el grupo de fallecimientos.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Biomédica del Instituto de Investigación Sanitaria La Fe y se siguieron los principios éticos para la investigación médica en sujetos humanos que define la Declaración de Helsinki.

El TC es un procedimiento ampliamente consolidado como tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada1–3. Aunque existe una estandarización de la técnica quirúrgica, continúa siendo un procedimiento médico de alta complejidad; el FPI es uno de los desafíos más relevantes en el postrasplante inmediato7,8. Al igual que en otros tipos de cirugía cardiaca, en el TC se producen alteraciones hemodinámicas y de funcionalidad del corazón que se pueden valorar desde el punto de vista analítico. De esta forma, se puede encontrar una elevación de biomarcadores humorales en relación con procesos de estrés miocárdico9, necrosis cardiaca10, disfunción renal11 y perfusión tisular12. En este trabajo, se pretende comprobar el grado de elevación de los niveles de estos biomarcadores séricos, la evolución de los valores tras la intervención y los valores alcanzados en caso de existir complicaciones graves (fallecimiento/FPI grave), así como valorar, en la analítica de las 24 horas, los distintos puntos de corte que permitan clasificar a los pacientes en una probable buena o mala evolución. Se ha encontrado que los niveles de NT-proBNP y troponina muestran valores muy elevados durante todo el periodo de observación postrasplante y se mantienen estables a partir de las primeras 24 horas del trasplante, y que la creatinina se estabiliza a partir del segundo día, y el lactato, a partir de las 24 horas del TC. Todos los biomarcadores se asocian de manera altamente significativa con la incidencia del episodio combinado FPI grave/mortalidad intrahospitalaria (p <0,0001). El biomarcador con mayor capacidad discriminante es la NT-proBNP, de tal manera que un valor de 10.000 pg/ml en las primeras 24 horas del trasplante posee una sensibilidad del 90% y una especificidad del 80% para diagnosticar una complicación grave.

Las características basales de los pacientes incluidos en el trabajo son similares a las descritas por otros grupos de trasplante en el ámbito nacional e internacional8,13. En España, en 2022 un 71% de los pacientes trasplantados fueron varones, aunque con una edad media menor que la de esta serie (48 años), y un 37% de los trasplantes se dieron en código urgente8. El porcentaje de trasplante urgente en España se ha reducido desde 2018 hasta cifras similares a la encontrada en esta serie (33%). El tiempo de isquemia fue de 164 minutos, inferior al límite de 240 minutos, a partir del cual se incrementó el riesgo de complicaciones, lo que confirmó la tendencia observada en los últimos años hacia unos tiempos de isquemia más cortos8,14. La estancia en la Unidad de Reanimación tras el trasplante fue menor que la observada en otras series, influyendo en ello el perfil del receptor. Por ejemplo, el estudio ASIS-TC, que incluyó únicamente pacientes trasplantados en código urgente con asistencia mecánica, objetivó una estancia mediana de 18 días15.

En la valoración de los biomarcadores en este contexto, se ha de tener en cuenta que, desde los inicios del TC, ha existido una necesidad de averiguar qué características del donante o del receptor se relacionan con el FPI. En los últimos años, se ha descrito modelos para tratar de predecirlo, como el RADIAL16 y el PREDICTA17. No obstante, ninguno de ellos ha empleado los biomarcadores analíticos como elemento de la calculadora de riesgo. Si bien es cierto que se ha empleado los biomarcadores para predecir el rechazo del órgano de forma no invasiva18,19, así como para predecir la respuesta en el receptor en función de los valores del donante20,21, este trabajo es el primero en utilizar estos datos para predecir la FPI. Con objetivo de estar cerca de la práctica clínica, se ha seleccionado cuatro biomarcadores cuya determinación en laboratorio es sencilla, rápida y universalmente disponible. Se tomó valores a las 6, 24, 48, 72 y 96 primeras horas del postrasplante. De todas estas mediciones, se ha seleccionado la medición de las 24 horas para el trabajo como predictor más fiable del episodio primario, puesto que es en estas primeras horas cuando acontece el FPI5.

Los niveles de NT-proBNP y troponina mostraron valores muy elevados durante todo el periodo de observación después del trasplante. Ambos se mantuvieron aproximadamente estables a partir de las primeras 24 horas postrasplante. Estos datos podrían explicarse porque el daño cardiaco por isquemia no continúa produciéndose en el postrasplante, junto con el cese de la destrucción celular cardiaca del corazón explantado; además, un porcentaje no desdeñable de pacientes se someten a TC urgente por síndrome coronario agudo previo, por lo que es de esperar que estos valores se reduzcan en el postrasplante8,15. Por el contrario, los niveles de creatinina se estabilizaron a partir del segundo día, y los de lactato, desde las 24 horas postrasplante, probablemente por el impacto sobre la función renal que supone la circulación extracorpórea22,23, que a su vez puede incrementar los valores de NT-proBNP24. En referencia al ácido láctico, su elevación, como reflejo del metabolismo anabólico, indica una situación de hipoperfusión tisular por un disbalance entre el aporte y demanda de oxígeno de los tejidos25. Trabajos similares en esta línea han observado que los niveles de ácido láctico están correlacionados con mortalidad en los pacientes con asistencia circulatoria mecánica previa al trasplante urgente26.

Todos los biomarcadores se asociaron de manera altamente significativa con la incidencia del episodio combinado FPI grave/mortalidad intrahospitalaria (p <0,0001), en diferente medida en función del biomarcador analizado. Así, la incidencia acumulada del episodio final se incrementó un 45% por cada aumento de 1.000 pg/ml de NT-proBNP. La NT-proBNP se ha estudiado ampliamente como marcador no invasivo de rechazo agudo en TC18,19; sin embargo, no se conoce su utilidad exacta en la predicción de resultados adversos tras el trasplante.

En cuanto al análisis discriminatorio, se realizó mediante curvas ROC con el fin de seleccionar puntos de corte27. El estudio de curvas ROC a las 24 horas para los diferentes biomarcadores permite clasificar los pacientes según pronóstico adverso. Todos los biomarcadores presentaron una buena correlación predictiva, siendo especialmente relevante el caso de la NT-proBNP: Un valor de ≥ 10.000 a las 24 horas del trasplante predice el endpoint de FPI/fallecimiento con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 80%. Su significación estadística adquiere relevancia por la propia plausibilidad biológica del biomarcador: siendo un marcador de estrés/distensibilidad cardiaca, su elevación traduce sufrimiento miocárdico y podría anticiparse a la claudicación ventricular. Teniendo en cuenta que el FPI se produce en las primeras 24-48 horas y que supone la principal causa de mortalidad precoz en el TC (siendo atribuible el 20% de los fallecimientos en el primer año del trasplante y del 40% en las muertes durante el primer mes6,7), resulta de especial interés disponer de biomarcadores que puedan orientar hacia la posibilidad de que el paciente desarrolle esta complicación. Esto permitirá una vigilancia estrecha y la indicación precoz de las medidas de soporte que se consideren necesarias. De esta manera, la NT-proBNP se consolida como el biomarcador con un mayor poder estadístico para clasificar a los pacientes que presentan peor evolución en términos de FPI grave o fallecimiento.

La principal limitación del estudio fue el número de casos. No obstante, al tratarse de un estudio unicéntrico, el hecho de conseguir un número mayor conllevaría demasiado tiempo, lo que podría suponer cambios en los protocolos y perder la homogeneidad del trabajo. Por el contrario, precisamente el ser unicéntrico y prospectivo uniformiza los resultados, al haber planificado y definido las variables previamente. Este estudio es el primero que realiza un análisis detallado de los biomarcadores clínicos habitualmente utilizados desde un punto de vista prospectivo.

En los pacientes sometidos a TC, se produce una elevación de biomarcadores clínicos tras el acto quirúrgico que determina su evolución clínica. Una elevación significativa se asocia a fallecimiento o necesidad de asistencia circulatoria. De los biomarcadores analizados, la NT-proBNP es el que clasifica mejor a los pacientes trasplantados. Un valor de 10.000 pg/ml posee una sensibilidad del 90% y una especificidad del 80%.

Ninguna.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Instituto de Investigación Sanitaria La Fe y se siguieron los principios éticos para la investigación médica en sujetos humanos que define la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes incluidos en el estudio. En el presente trabajo, se han tenido en cuenta las posibles variables de sexo y género de acuerdo con las directrices internacionales.

No se ha utilizado inteligencia artificial.

Todos los autores implicados en el trabajo han realizado contribuciones sustanciales al mismo, han colaborado en la redacción del trabajo o en la revisión crítica, han revisado y aprobado la versión final, y están de acuerdo con todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la precisión o integridad de cualquier parte de este se investiguen y resuelvan de manera adecuada.

Diseño de la investigación: R. López-Vilella y L. Almenar Bonet. Realización de la investigación y recopilación de datos: R. López-Vilella, J. Martínez Solé, S. Huélamo Montoro y L. Almenar Bonet. Análisis de datos: todos los autores. Escritura del manuscrito: R. López-Vilella, J. Martínez Solé, V. Donoso Trenado, I. Sánchez-Lázaro, I. Zarragoikoetxea Jauregui, P. Carmona García, M. Pérez Guillén, C. Domínguez Massa, L. Martínez Dolz y L. Almenar Bonet.

Revisión del manuscrito: R. López-Vilella, V. Donoso Trenado, I. Sánchez-Lázaro, I. Zarragoikoetxea Jauregui, P. Carmona García, M. Pérez Guillén, C. Domínguez Massa, L. Martínez Dolz y L. Almenar Bonet.

Ninguno.