La decisión de optar por una estrategia de control del ritmo (CR) frente al control de la frecuencia cardiaca (CF) debe individualizarse con el objetivo de mejorar los síntomas, minimizar el riesgo de complicaciones CV, evitar interrupciones del TOH y reducir interacciones medicamentosas1,3,8. Para ello, el equipo de COH debe valorar la probabilidad de mantener al paciente en ritmo sinusal estable en función de su edad, la presencia de cardiopatía y el TOH activo1,16.

Para los pacientes inestables, debe considerarse una cardioversión eléctrica urgente8 (figura 1). En el contexto de FA de reciente comienzo, es necesario corregir desencadenantes potencialmente reversibles que permitan mantener un adecuado CR8.

En general, para el paciente estable se suele optar por el CF, por la escasa probabilidad de mantener ritmo sinusal con un TOH activo proarrítmico1,3. También se recomienda optar por el CF para los pacientes de edad avanzada, con ECV o aurícula izquierda muy dilatada y aquellos con buen control de síntomas, mal pronóstico onco-hematológico o en situación paliativa1,3. Un contexto especial es la FA posoperatoria6,17. En pacientes sin ECV y sin factores de riesgo CV, se debe valorar una estrategia de CR tras controlar sus posibles desencadenantes (insuficiencia cardiaca, anemia, infecciones, etc.), mientras que la estrategia de CF sería de primera elección para aquellos que acumulan factores de riesgo CV. La tabla 2 resume los principales puntos que tener en cuenta en la toma de decisiones.

El avance en las técnicas de ablación y la aparición de catéteres de nueva generación han contribuido a facilitar el procedimiento haciendo posible su aplicación a pacientes más complejos8. La decisión de realizar una ablación puede considerarse con el equipo de COH para pacientes muy seleccionados en los que hayan fracasado otras estrategias terapéuticas de CR o CF o cuando se prevean interacciones farmacológicas no controlables con el TOH y el pronóstico onco-hematológico no contraindique la intervención. Aunque la ablación con catéter es una alternativa eficaz en el tratamiento de la FA18, los resultados publicados sobre pacientes con cáncer son escasos. En el contexto de la FA posoperatoria, un estudio retrospectivo en 15 pacientes con FA refractaria tras una neumonectomía mostró que el procedimiento es seguro y eficaz (el 80% en ritmo sinusal al año)19. Es conveniente señalar que la ablación eficaz no evita la anticoagulación en los casos indicados.

Al igual que en la población general, es necesario estimar el riesgo de eventos tromboembólicos y hemorrágicos para determinar la necesidad de anticoagulación y el riesgo que conlleva1,3,8. La presencia de cáncer activo implica mayor riesgo tromboembólico y hemorrágico en relación con el tumor (localización, histología, estadio) y con los efectos secundarios del TOH20–23 (tabla 3). La liberación de agentes procoagulantes, fibrinolíticos y citocinas proinflamatorias aumenta las complicaciones tromboembólicas arteriales y venosas24. Por otro lado, tanto el propio tumor como la necesidad de intervenciones y la mielotoxicidad de los TOH aumentan el riesgo hemorrágico8,25.

A la espera de contar con escalas específicas, se recomienda estratificar y revaluar periódicamente los riesgos embólico y hemorrágico de la FANV con las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED1,3,8,26. Si no existen contraindicaciones absolutas, se recomienda anticoagular a los varones y las mujeres con CHA2DS2-VASc ≥ 1 y ≥ 2 respectivamente (figura 1)8. Para los pacientes con FA y cáncer, la probabilidad de eventos tromboembólicos es mayor que para los pacientes no oncológicos25, lo que obliga a considerar de manera individual el riesgo de pacientes sin indicación absoluta de anticoagulación. En casos complejos, el uso de otras escalas podría ayudar a estratificar el riesgo, como por ejemplo la escala ABC27 (A: edad, B: troponina T ultrasensible y NT-proBNP y C: ictus/accidente isquémico transitorio previos), o la escala HEMORR2HAGES28 (H: enfermedad renal o hepática, E: alcoholismo, M: cáncer; R: trombocitopenia, R: antecedentes de hemorragia, H: hipertensión, A: anemia, G: genética, E: caídas, S: ictus).

A pesar de que la anticoagulación del paciente onco-hematológico requiere un abordaje riguroso, su prescripción a pacientes con FA y cáncer activo no es óptima. En registros de la vida real, 1/4 pacientes no recibió anticoagulantes y se trató a 1/3 con dosis infraterapéuticas de heparinas de bajo peso molecular (HBPM)29.

Aunque hay disponibles 3 grupos de anticoagulantes, la evidencia científica de todos ellos en pacientes con cáncer activo y FA es escasa. La elección de este tratamiento debe individualizarse considerando el pronóstico onco-hematológico, los riesgos tromboembólico y hemorrágico del paciente y el propio tumor, la farmacocinética del anticoagulante (tabla 5 del material adicional), el TOH activo, sus posibles interacciones y los cambios que pueden producirse en la función renal y hepática durante el tratamiento. No se han descrito interacciones en pacientes tratados solo con radioterapia. En general, se recomienda evitar el uso de antiagregantes en pacientes anticoagulados con cáncer activo1,3,8.

Tanto la warfarina como el acenocumarol son fármacos difíciles de manejar en pacientes con FA y cáncer activo, ya que su seguridad y su eficacia dependen de un estrecho margen terapéutico y la posibilidad de conseguir un tiempo en rango terapéutico óptimo (> 65%)30,31 se reduce durante el TOH1,3,32,33. En los pacientes que reciben TOH y antagonistas de la vitamina K (AVK), se incrementan tanto el riesgo trombótico como el hemorrágico por las interacciones farmacológicas y las dificultades de mantener un tiempo en rango terapéutico adecuado (intervenciones frecuentes, desnutrición, vómitos, disfunción hepática o trombocitopenia)3,34. Por estos motivos, durante el TOH, los AVK quedarían reservados a los pacientes con FA valvular en los que se pueda asegurar un control adecuado de la razón internacional normalizada (INR).

Aunque no hay evidencia científica que avale el uso de HBPM en la prevención de eventos tromboembólicos en cáncer y FA, ni se han estudiado sus posibles interacciones, su prescripción es frecuente durante la fase activa del TOH29. Su uso clínico a largo plazo está limitado tanto por el alto coste económico como por la pérdida de calidad de vida y las complicaciones derivadas de la administración subcutánea prolongada. El uso de HBPM puede considerarse para los pacientes que presenten graves interacciones del TOH con los anticoagulantes orales o cuando haya intolerancia oral3,6,24.

Los anticoagulantes orales directos (ACOD) son el tratamiento de elección para la población general con FANV, dados los beneficios demostrados en términos de eficacia, tolerancia y seguridad con respecto a los AVK8,35,36. Entre las ventajas más relevantes frente a otros anticoagulantes, destacan una farmacocinética más predecible que asegura una anticoagulación correcta sin necesidad de controles sistemáticos, inicio de acción rápido y vida media corta, administración oral, menor número de interacciones con alimentos y fármacos y la disponibilidad de agentes de reversión8,35 (tabla 5 del material adicional).

Recientemente se han publicado 3 ensayos aleatorizados que comparan ACOD con la dalteparina en la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con cáncer: HOKUSAI-VTE37 con edoxabán, SELECT-D38 con rivaroxabán y ADAM-VTE39 con apixabán. Los ACOD se han mostrado seguros y eficaces comparados con la dalteparina en la prevención de recurrencias de enfermedad tromboembólica venosa. Por ese motivo, los últimos documentos de consenso recomiendan su uso, como alternativa a la dalteparina, en la enfermedad tromboembólica venosa en ausencia de interacciones y alto riesgo hemorrágico40-42.

La evidencia científica sobre la eficacia y la seguridad de los ACOD en la prevención del accidente cerebrovascular/embolia sistémica en pacientes con cáncer activo y FA es más escasa, ya que estos pacientes fueron excluidos de los ensayos esenciales8,35. El análisis post-hoc del estudio ARISTOTLE43 no mostró diferencias en la incidencia de eventos tromboembólicos o hemorrágicos mayores en pacientes con y sin cáncer, con un perfil favorable al apixabán frente a la warfarina en ambas poblaciones. Fanola et al.44 han analizado los 1.153 pacientes que, tras ser incluidos en el estudio ENGAGE-AF, fueron diagnosticados de cáncer, y concluyen que el edoxabán fue similar a la warfarina en la prevención de eventos embólicos, sin incrementar el riesgo hemorrágico. El beneficio del edoxabán sobre la warfarina fue mayor en los pacientes con cáncer para el objetivo compuesto de ictus isquémico/embolia sistémica/infarto de miocardio, con una reducción del riesgo del 46%, en comparación con la warfarina. Además, la concentración del fármaco y la actividad del factor Xa en los pacientes con neoplasias fueron similares a las registradas en pacientes sin cáncer44. Del mismo modo, diferentes estudios de la vida real (tabla 4) han constatado la eficacia y la seguridad de los ACOD frente a warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular/embolia sistémica en pacientes con cáncer45–49.

Aunque no existen datos directos de pacientes con FANV, la evidencia científica disponible permite considerarlos una opción segura y eficaz para los pacientes con cáncer activo35. La elección del tipo de ACOD depende de las características clínicas que determinan su uso habitual (edad, peso, función renal, riesgo hemorrágico aumentado en tumores digestivos y genitourinarios no intervenidos, necesidad concomitante de antiagregación, etc.) y de la existencia de interacciones con el TOH (tabla 5)35,50. Al igual que en pacientes sin cáncer, el ajuste de dosis guiado por la función renal minimiza el aumento del riesgo embólico por infradosificación35,51,52. El tratamiento antitrombótico en relación con los procedimientos invasivos o las intervenciones debe seguir las mismas recomendaciones establecidas para la población sin cáncer53.

En las guías de práctica clínica, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda se plantea como una alternativa eficaz y segura al tratamiento anticoagulante en pacientes con alto riesgo embólico y contraindicación para anticoagulación prolongada8,54. Puesto que los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo hemorrágico, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda podría considerarse para los pacientes con FANV, contraindicación para anticoagulación y pronóstico vital superior a 1 año, tras la valoración del equipo de COH55. Antes de la intervención es necesario considerar qué tratamiento antiagregante o anticoagulante se va a indicar en los primeros meses tras el procedimiento8.