La ablación septal percutánea (ASP) con alcohol ha surgido en los últimos años como alternativa a la cirugía para pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva en los que el tratamiento farmacológico resulta insuficiente para el control sintomático1–3. Varios estudios han demostrado mejoría sintomática y reducción del gradiente con excelente supervivencia a corto y medio plazo; sin embargo, los datos disponibles a largo plazo son escasos, y no se supera en ninguna de las series publicadas los 8 años de seguimiento medio4–8.

El objetivo del presente estudio multicéntrico es evaluar retrospectivamente la evolución clínica y ecocardiográfica de pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva tratados con ASP que cuentan ya con un seguimiento superior a los 10 años.

En el presente estudio se ha incluido a todos los pacientes consecutivos diagnosticados de miocardiopatía hipertrófica obstructiva a los que se realizó ASP en cinco centros españoles antes de 2003. Los criterios para realizar la técnica no fueron consensuados expresamente entre los centros, por razones obvias (estudio retrospectivo). Pero en general se indicó en los casos diagnosticados de miocardiopatía hipertrófica obstructiva con síntomas persistentes a pesar de un tratamiento médico óptimo y gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, en reposo o provocable, superior a 50mmHg.

En todos los casos fue decisión del cardiólogo responsable, tras valoración y discusión con el paciente, determinar que el tratamiento médico había alcanzado el límite de sus posibilidades. En todos los casos, la opción de proceder a realizar esta técnica frente a la alternativa quirúrgica se tomó por consenso, tras discusión en las oportunas sesiones que contaron con la participación de cardiólogos clínicos, cardiólogos intervencionistas y cirujanos, y finalmente con el consentimiento informado del paciente.

El procedimiento se llevó a cabo mediante la técnica convencional previamente descrita6. Esta consistió en la introducción y el inflado de un catéter balón de 2-2,5mm de diámetro en una arteria perforante septal basal, generalmente rama de la arteria coronaria descendente anterior. Se inyectó contraste angiográfico a través de la luz del balón inflado para comprobar que no hubiera reflujo a descendente anterior y para detectar potencial comunicación entre esta rama septal y la rama interventricular posterior u otras ramas de otros territorios miocárdicos.

Mediante ecocardiografía bidimensional transtorácica y la inyección de ecocontraste a través del catéter balón, se confirmó que el territorio irrigado por la rama septal seleccionada correspondía al segmento septal basal donde se generaba la máxima obstrucción y no afectaba a otro territorio miocárdico (p. ej., el músculo papilar). Posteriormente se inyectó alcohol y se evaluaron constantemente la presencia y el grado de obstrucción mediante control hemodinámico y eco-Doppler. Se inyectaba una dosis inicial de alcohol de 1-2ml, que se podía repetir a los 5-10 min, hasta observar una reducción significativa y sostenida del gradiente.

En los pacientes a los que previamente no se había implantado un marcapasos definitivo, el procedimiento se realizó introduciendo en ventrículo derecho por la vena femoral un electrocatéter provisional, que se mantuvo durante las primeras 48 h. Tras la ablación, los pacientes fueron ingresados en la unidad coronaria en las primeras 48-72 h con monitorización electrocardiográfica para poder detectar eventuales trastornos del ritmo.

La ecocardiografía de contraste se empezó a utilizar de manera más sistemática a partir del año 2000. Los protocolos del procedimiento pudieron diferir en cierta medida entre centros, pero en cuestiones menores, y en general siguieron un protocolo muy similar.

La estrategia de seguimiento clínico, el tipo de pruebas no invasivas y el tiempo de aplicación variaron algo entre centros. De modo bastante general, se siguió a los pacientes en consultas cada 6-12 meses. Para conocer la evolución clínica y su estado al final del seguimiento, se revisaron los registros y las historias clínicas y se contactó con el paciente o su familia.

Hemos reportado las variables clínicas y ecocardiográficas que recogían de manera general todos los centros participantes. Estas eran: estado de supervivencia, clase funcional, síntomas, registros electrocardiográficos y registros ecocardiográficos. Estos últimos incluían información relativa a la fracción de eyección, insuficiencia mitral y gradientes subaórticos basales máximo y medio y provocados máximo y medio. Los resultados de pruebas realizadas muy ocasionalmente (resonancia magnética o Holter) no se comunican, salvo cuando han formado parte de la evaluación de un caso particular con algún tipo de incidencia clínica que así lo indicase.

En el periodo entre febrero de 1998 y marzo de 2003, se practicaron en los cinco centros 45 procedimientos de ASP en 45 pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Los pacientes operados de miectomía aislada en ese periodo fueron 36. Las características basales de los pacientes quedan recogidas en la tabla 1. La media de edad estaba en torno a los 62 años, y la mayoría de los pacientes eran mujeres, como es habitual en estas series.

El procedimiento se realizó con la inyección de una cantidad promediada de 3,7ml de alcohol (2-7 ml), volúmenes propios de la experiencia inicial y que con posterioridad se han ido reduciendo. En el contexto de esta experiencia inicial, solo se practicó ablación en una rama por paciente. Los resultados inmediatos y al seguimiento se muestran en la tabla 2. Inmediatamente tras el procedimiento, se observó una reducción drástica del gradiente hemodinámico tanto basal como provocado. Solo en un caso persistieron gradientes elevados apenas modificados.

En cuanto a las complicaciones durante el procedimiento y en estancia hospitalaria, en 3 casos (6,6%) se produjeron grados avanzados de bloqueo auriculoventricular (BAV) que precisaron el implante de un marcapasos definitivo. Una paciente sufrió perforación del ventrículo derecho por el electrodo de marcapasos profiláctico a las 48 h, y precisó cirugía. Esta misma paciente presentó 10 días después un episodio de taquicardia ventricular sostenida presincopal, y se decidió implante de desfibrilador automático implantable. Otro paciente sufrió durante el ingreso cuadro de endocarditis sobre un electrodo del marcapasos que ya tenía implantado. La endocarditis terminó afectando a la válvula aórtica y precisó cirugía de recambio aórtico.

En un seguimiento promedio de 12,3 años, han fallecido 9 pacientes (20%), 6 de causa no cardiaca, 2 de causa cardiaca y 1 de causa no determinada. La figura 1 muestra una supervivencia a los 10 años del 82 ± 5,8%. En relación con las muertes cardiacas, 1 paciente falleció por insuficiencia cardiaca progresiva a los 5 años de la ASP y el segundo caso correspondió a 1 paciente que precisó recambio mitral por insuficiencia mitral grave, sufrió tres episodios posteriores de trombosis protésica recurrente y finalmente se sometió a trasplante cardiaco, tras el cual falleció habiendo transcurrido 4 años desde el procedimiento de ASP. En un caso no se pudo determinar la causa del fallecimiento, al tratarse de una muerte extrahospitalaria en paciente octogenario a los 7 años del procedimiento.

Figura 1.

Curva de Kaplan-Meier de supervivencia libre de muerte por cualquier causa.

(0,08MB).

Entre los pacientes fallecidos por todas las causas, los controles ecocardiográficos en los 1-2 años previos al fallecimiento mostraban en 7 casos gradientes muy ligeros (< 15mmHg), en uno de grado moderado (45mmHg) y solo estaban gravemente elevados en el paciente que falleció tras el trasplante cardiaco que fue el que no respondió inicialmente a la ASP.

En cuanto a cirugías cardiacas durante el seguimiento, se realizaron en 2 casos, pero en ninguno fue para efectuar miectomía. El primero correspondió al ya comentado caso con endocarditis. Este mismo paciente, a los 11 años del procedimiento, presentó insuficiencia mitral y tricuspídea grave que precisó recambio mitral y anuloplastia tricuspídea. El otro caso con cirugía correspondió al ya descrito previamente con recambio mitral, trombosis protésica y trasplante.

En el seguimiento, 2 pacientes recibieron implante de marcapasos por bloqueo avanzado y otros 3, un desfibrilador implantable. Respecto a estos, uno se indicó por prevención primaria. Otro correspondió al ya comentado caso con cirugía por perforación del ventrículo derecho por electrodo, que precisó implante de desfibrilador por taquicardia ventricular sostenida, sin que haya sufrido descargas por arritmias ventriculares en la evolución posterior. El último corresponde al caso con endocarditis, y se implantó a los 5 años por taquicardia ventricular sostenida asociada a BAV completo. Se ha documentado nueva incidencia de fibrilación auricular en 10 pacientes.

En la tabla 3 se comparan datos ecocardiográficos y clínicos basales y de seguimiento. Las figuras 2 y 3 reflejan los cambios evolutivos en el gradiente y la clase funcional respectivamente. En el conjunto de pacientes se observó una muy significativa y sostenida reducción del gradiente máximo en ecocardiografía, tanto basal como provocado. Igualmente el grado de insuficiencia mitral se mantuvo en grados significativamente menores respecto al basal. De manera consecuente con estos datos, la clase funcional de los pacientes fue al final del seguimiento significativamente mejor que antes del procedimiento.

Figura 2.

Evolución de los gradientes ecocardiográficos basales máximos desde el estado previo a la ablación septal percutánea al último seguimiento ecocardiográfico. ASP: ablación septal percutánea.

(0,27MB).

Figura 3.

Evolución de la clase funcional de la New York Heart Association desde el estado previo a la ablación septal percutánea al último seguimiento clínico. NYHA: New York Heart Association.

(0,16MB).

A los 10 años del procedimiento, solo 7 pacientes habían presentado alguno de los siguientes eventos: muerte de causa cardiaca o no determinada (3), reintervención con ASP (0), miectomía quirúrgica (0), arritmia ventricular sintomática (2) o recurrencia sintomática avanzada (clase funcional de la New York Heart Association superior a II) asociada a gradientes subaórticos mayores de 25mmHg basales o provocados (2). La supervivencia libre de estos eventos a los 10 años fue del 84,1 ± 5,5%.

Los resultados son muy equiparables entre los centros, la supervivencia a los 10 años está en un 80-85% y están en clase funcional de la New York Heart Association es I o II un 85-90% de los pacientes al final del seguimiento.

En esta serie, la única con seguimiento superior a los 10 años en todos los casos tras la ASP, se ha observado una reducción sostenida del gradiente y el grado de insuficiencia mitral en la gran mayoría de los pacientes. De esto se ha derivado una mejoría clínica sostenida para la gran mayoría. Es importante también reseñar que en esta serie no se ha observado una incidencia significativa de muerte súbita o arritmias ventriculares sintomáticas. Los dos casos con taquicardia ventricular sostenida sufrieron estos episodios tras cirugías cardiacas previas. En cuanto a este aspecto, no hubo un seguimiento sistemático con Holter, lo cual es algo comprensible en un estudio observacional. Este se indicó excepcionalmente en algún caso con síntomas. Por lo tanto, dado el seguimiento clínico completo de todos los casos, los eventos arrítmicos que podrían haber quedado no detectados serian los de carácter silente o subclínico. La muerte súbita y las arritmias ventriculares sintomáticas fueron detectadas.

La ASP es un procedimiento que se ha de mostrado eficaz y seguro a corto-medio plazo. Dos de los centros implicados en este estudio publicaron su experiencia pionera en España y comunicaron el primer caso9 y la primera serie amplia4.

Su ventaja respecto a la cirugía radicaría en una menor agresividad. Se han publicado dos metanálisis comparativos entre cirugía y ASP con seguimiento a corto y medio plazo10,11. En ambos se concluye que no hay diferencias en mortalidad, aunque en uno de ellos, tras ajustar por características de los pacientes, se aprecia una ventaja en términos de muerte total y súbita para la ablación10, y en el otro se destaca la mayor frecuencia de trastornos de conducción y de gradiente residual con la técnica percutánea11. En un estudio recientemente publicado y con 177 pacientes, se constató una supervivencia a los 5,7 años comparable a la de una cohorte quirúrgica apareada por edad y sexo8.

Es preciso tener en cuenta que los resultados de estas técnicas están muy ligados a la experiencia y, por lo tanto, al volumen de actividad. En este sentido, dada la escasa casuística de esta patología, sería deseable la concentración de la experiencia en centros de referencia específica para este tipo de intervenciones. De hecho, las guías americanas sobre miocardiopatía hipertrófica de 2011 recomiendan con clase I (nivel C) que las técnicas de reducción septal las realicen operadores que individualmente tengan más de 20 casos por año u operadores integrados en equipos con un programa dedicado y una serie acumulada de más de 50 intervenciones12. Según estas mismas guías, la ASP tendría indicación IIa (nivel B) en casos con riesgo quirúrgico realmente alto por edad o comorbilidades. En pacientes sin este riesgo elevado, sería indicación IIb (nivel B). La ASP no se recomienda en general con hipertrofia mayor de 30mm y debería evitarse en pacientes jóvenes o con otras enfermedades cardiacas con indicación quirúrgica. Las guías europeas de 2003, sin detallar las recomendaciones, se pronuncian en un sentido similar y consideran la cirugía como primera opción, salvo condiciones particulares (muy alto riesgo) e insistiendo en la experiencia de los equipos2.

La técnica de ASP no está exenta de potenciales complicaciones, algunas de las cuales son graves, por lo que esta técnica aún se reserva para casos con alto riesgo quirúrgico, sobre todo en centros con elevada experiencia quirúrgica. La mortalidad perioperatoria es baja, en torno al 1% en los centros con más experiencia13. La complicación más frecuente es el BAV que requiere implante de marcapasos permanente (7-20%). En este sentido, se ha señalado que la utilización de dosis menores de alcohol y el contraste ecocardiográfico miocárdico podrían haber reducido estas tasas13. No obstante, un estudio aleatorizado no ha mostrado que la dosis de alcohol influya en las complicaciones o el resultado clínico a medio-largo plazo7.

En nuestra serie una paciente sufrió taquicardia ventricular sostenida 12 días después del procedimiento, habiéndose sometido días antes a reparación quirúrgica de una perforación por electrodo de marcapasos. En otro paciente se detectó taquicardia ventricular sostenida asociada a BAV 5 años después del procedimiento y una cirugía valvular. En ambos casos no queda bien definido el origen de la arritmia.

Una de las ventajas de la cirugía es el conocimiento de su evolución a muy largo plazo, algo que no es posible con la ASP. Es preciso esclarecer el potencial impacto arritmogénico de la escara miocárdica inducida y la posible pérdida de eficacia, con reaparición de la obstrucción. En los últimos tiempos se ha generado cierta preocupación respecto a que la ASP pueda crear un sustrato arritmogénico. Hay estudios con resultados opuestos en este sentido14,15, pero actualmente no hay evidencia sólida de una incidencia mayor de muerte súbita y arritmias ventriculares tras la ASP. Además, la propia enfermedad ya supone un contexto arritmogénico por sí sola.

Por lo tanto, la información a largo plazo resulta crucial para que la ASP pueda resultar una alternativa adecuada a la cirugía, especialmente en casos sin alto riesgo quirúrgico.

En este sentido, los datos a largo plazo con esta técnica son muy escasos; la serie más amplia tiene 3,7 años de seguimiento y hay dos series menores con 7 y 8 años de seguimiento medio5–8. En estos estudios no se hacía análisis de subgrupos con más de 10 años de seguimiento, pues el número de casos era muy reducido. En el estudio más amplio, con 279 pacientes, solo 4 tenían más de 10 años de seguimiento6. En el siguiente estudio en tamaño muestral (177 pacientes), los datos de supervivencia se limitan a los 8 años con 40 pacientes en riesgo en ese momento8. Finalmente el estudio con el mayor seguimiento medio, 8 ± 1 años, solo incluye a 55 pacientes en total5.

En estos estudios se ha encontrado una evolución clínica satisfactoria, con mantenimiento tanto de la mejoría sintomática como de la reducción de gradiente, y la edad es el único predictor de mortalidad6.

Estos resultados a más de 10 años sugieren seguridad y eficacia a muy largo plazo para la ASP con alcohol, con mantenimiento de la reducción de gradientes y de la insuficiencia mitral así como de la clase funcional. No se observó una incidencia significativa de arritmias ventriculares sintomáticas o de muerte súbita. No obstante son necesarias series más amplias para reafirmar estos resultados.

Ninguno.