A pesar de los recientes avances realizados en los stents farmacoactivos y en las técnicas de intervención, la intervención coronaria percutánea (ICP) en lesiones en bifurcaciones continúa siendo un verdadero reto. La intervención en lesiones en bifurcación comporta un riesgo de oclusión de la rama secundaria (RS), que puede provocar un infarto de miocardio periintervención y un resultado clínico adverso1. En estudios previos se ha investigado la estrategia óptima para las lesiones en bifurcación. El tratamiento estándar aceptado para las lesiones en bifurcación es una técnica simple de 1 stent con un abordaje provisional de la RS2–4. Sin embargo, los datos relativos a lesiones en bifurcación del tronco coronario izquierdo (TCI) son limitados, ya que la mayoría de los estudios previos se han realizado en lesiones de este tipo no situadas en el TCI.

En varios estudios de observación se ha observado que la estrategia de 1 stent con un abordaje provisional de la RS proporciona resultados favorables en las lesiones en bifurcación del TCI5–8. El estudio SMART-STRATEGY indicó que el abordaje provisional de la RS fue un método seguro y eficaz en el tratamiento de 114 pacientes con lesiones en bifurcación del TCI9. Sin embargo, dada la gran cantidad de miocardio dependiente de las RS, la necesidad de una dilatación adicional de la RS después de implantar el stent en el vaso principal (VP) constituye un problema técnico desafiante. Aunque el uso habitual de un balón con kissing final (BKF) después del implante del stent en el VP se ha desaconsejado en las lesiones en bifurcación no situadas en el TCI10,11, no se ha establecido si el uso sistemático de un BKF puede aportar un beneficio en el abordaje provisional de la RS en las lesiones en bifurcación del TCI12. Así pues, comparamos los resultados clínicos en pacientes con una lesión en bifurcación del TCI tratados con una estrategia conservadora o una estrategia agresiva para la intervención sobre la RS. El objetivo fue determinar los criterios óptimos para el abordaje provisional de la RS.

Hemos comparado 2 estrategias diferentes para el tratamiento provisional de la RS con dilatación con balón e implante de stent en pacientes a los que se practicaron intervenciones para lesiones en bifurcación del TCI, mediante el empleo de un ensayo prospectivo y aleatorizado. Los principales resultados fueron los siguientes: a) en los pacientes con una lesión en bifurcación no verdadera, la estrategia conservadora tuvo unos resultados de FLD a 1 año similares, con el uso de una cantidad de contraste inferior al de la estrategia agresiva; b) en los pacientes con una lesión en bifurcación verdadera, no hubo diferencias significativas en el FLD a 1 año entre la estrategia conservadora y la estrategia agresiva; y c) los factores predictivos del FLD a 1 año independientes fueron la lesión en bifurcación verdadera, el ángulo de bifurcación y la enfermedad renal crónica.

En estudios previos se ha demostrado que un abordaje provisional de la RS es superior a una estrategia electiva de implante de 2 stents en las lesiones en bifurcación coronaria no situadas en el TCI2–4,16. El abordaje provisional de la RS es también seguro y viable en las lesiones en bifurcación del TCI5,7–9. Sin embargo, no se ha establecido claramente cuándo y cómo realizar una intervención sobre la RS después del implante de stent en el VP durante el abordaje provisional de las lesiones en bifurcación del TCI. Aunque 1 estudio ha sugerido que la estenosis residual de la RS> 75% debiera ser un criterio para optar por la intervención sobre la RS después del implante de stent en el VP, en ese estudio no se aportó información sobre el abordaje de la RS según el tipo de lesión en bifurcación de que se tratara9. El presente estudio ha puesto de manifiesto la viabilidad de una estrategia conservadora para el abordaje provisional de la RS tanto en las lesiones en bifurcación verdadera como en las no verdaderas.

El empleo de un BKF después del implante de stent en el VP puede mejorar la apertura del ostium de la RS pero requiere una nueva introducción de la guía en la RS. El uso de un BKF después del implante de stent en el VP comporta también un riesgo de deformación del stent del VP o de una lesión de la RS. Aunque el BKF se considera obligatorio en la estrategia electiva de 2 stents, existe controversia respecto a su papel en el abordaje provisional de la RS. En las lesiones en bifurcación no situadas en el TCI, el BKF durante la estrategia provisional de 1 stent se asoció a un tiempo de intervención más prolongado, el uso de un mayor volumen de contraste y unos resultados clínicos similares en un estudio aleatorizado11, mientras que se obtuvieron resultados contradictorios en los datos procedentes de la práctica clínica real10,17. Sin embargo, en las lesiones en bifurcación situadas en el TCI, no ha habido ningún estudio aleatorizado en el que se haya examinado el papel del BKF durante el abordaje provisional de la RS, a pesar de la importancia que tienen las RS con su amplio territorio de miocardio dependiente. En un estudio retrospectivo se observó que el riesgo de eventos cardiacos adversos era similar con el implante de stents en el VP con o sin uso de un BKF. Sin embargo, la utilidad de este resultado fue limitada, ya que el uso del BKF quedó al criterio del operador durante la intervención12.

En las lesiones en bifurcación no verdaderas del presente estudio, el implante de stent solo en el VP, sin uso de un BKF, mostró unos resultados clínicos similares a los del implante de stent en el VP con empleo obligatorio de un BKF. Nuestros resultados pueden explicarse por el bajo riesgo de compromiso de la RS, lo cual limita el posible beneficio aportado por el BKF. Las bifurcaciones del TCI afectan a vasos de un calibre superior y con un ángulo de bifurcación más amplio que las bifurcaciones situadas fuera del TCI6. Estas características podrían constituir factores de protección frente al desplazamiento de la placa y la carina, que es un mecanismo conocido de pérdida de luz del ostium de la RS después de implantar un stent en el VP18–20. En las bifurcaciones que no se encuentran en el TCI, Koo et al.21 demostraron que tan solo un 37% de las lesiones tenían trascendencia funcional en las RS enjauladas con> 75% de estenosis y que ninguna de las lesiones con una RS enjaulada con <75% de estenosis tenía trascendencia funcional. En las bifurcaciones del TCI, se produce un compromiso significativo de la RS en tan solo un 7% de los casos tras el implante del stent en el VP y en un 17% cuando la RS tiene> 50% de estenosis22,23. En el análisis coronario cuantitativo de nuestro estudio, la tasa observada de estenosis de la RS> 50% después del implante del stent en el VP sin BKF fue de tan solo un 9,3%. Además, el diámetro luminal mínimo del ostium de la RS fue similar con el implante de stent en el VP solo y con el implante de stent en el VP junto con uso de un BKF. Así pues, el empleo sistemático de un BKF puede ser una intervención innecesaria después del implante de un stent en el VP en las lesiones en bifurcación no verdaderas del TCI.

En las lesiones en bifurcación verdaderas, los resultados clínicos no mostraron diferencias significativas entre la estrategia de implante de 1 stent con un abordaje provisional de la RS y la estrategia de uso electivo de 2 stents. La afectación del ostium de la RS es un factor predictivo importante del compromiso de la RS y de resultados adversos en la ICP de la bifurcación8,20. En nuestro estudio, una lesión en bifurcación verdadera fue también un factor predictivo independiente para el FLD a 1 año. Varios estudios han comparado la estrategia provisional de implante de 1 stent con la estrategia electiva de 2 stents, en presencia de una afectación significativa del ostium de la RS en lesiones en bifurcación del TCI. En el estudio DEFINITION se observó que la estrategia de 2 stents es necesaria en las lesiones con una estenosis de la RS> 70% y una longitud de la lesión> 10mm, si bien este estudio incluyó un porcentaje bajo de lesiones en bifurcación del TCI24. El reciente estudio aleatorizado DKCRUSH-V25 puso de manifiesto que la estrategia electiva de 2 stents con técnica de aplastamiento kissing doble produjo una tasa de FLD inferior a la observada con el implante de stent provisional en la RS en las lesiones en bifurcación verdaderas en el TCI. Sin embargo, en el estudio DKCRUSH-V se utilizó un criterio para el uso adicional de implante de stent en la RS (estenosis residual de la RS> 75% después del inflado del balón con kissing) diferente del de nuestro estudio. En el estudio European Bifurcation Coronary TWO (EBC)26, en el que se incluyeron lesiones en bifurcación verdaderas con RS de gran calibre (≥ 2,5mm), se determinó que el implante provisional de stents en T proporcionaba unos resultados similares con un tiempo de intervención más breve que la técnica de culotte, así como un coste inferior. Los resultados del estudio EBC respaldan nuestra observación de que la estrategia de 1 stent con un abordaje provisional de la RS puede ser viable en los pacientes con una lesión en bifurcación verdadera en el TCI.

La tasa de IM periintervención fue mayor que la observada en ensayos previos27. Un estudio reciente ha indicado que la tasa de IM periintervención mostró diferencias sustanciales según la definición de IM aplicada, y que el IM periintervención se asociaba a resultados adversos a largo plazo, con independencia de cuál fuera la definición utilizada28. Así pues, la incidencia de IM periintervención en nuestro estudio podría explicarse por el umbral inferior utilizado para el IM periintervención29 y tiene consecuencias clínicas.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el número de pacientes incluidos fue muy inferior al previsto en el diseño inicial, debido a que se interrumpió prematuramente la inclusión de pacientes debido a la lentitud del reclutamiento. La potencia estadística fue baja, debido a la pequeña población del estudio, en especial en cuanto a los pacientes con una lesión en bifurcación verdadera. Aunque no hubo diferencias significativas en el FLD a 1 año entre las 2 estrategias diferentes utilizadas, la aplicación de los presentes resultados a la práctica clínica real deberá individualizarse en función de las características de la lesión y del paciente. Es necesario un estudio aleatorizado amplio para sustanciar nuestras observaciones. En segundo lugar, posiblemente los operadores incluyeran en este estudio a pacientes con una anatomía favorable. No obstante, dado que los resultados del análisis cuantitativo coronario del presente estudio no diferían de manera importante de los datos obtenidos en la práctica clínica real8, los presentes resultados no tendrían un sesgo significativo debido a la selección de la población. En tercer lugar, no se presentaron parámetros de ecografía intravascular, a pesar de su uso elevado (76,7%). Aunque la mayor parte de los estudios de lesiones en bifurcación han aportado resultados de análisis coronario cuantitativo como parámetro principal de valoración, el análisis cuantitativo de la coronariografía se ve afectado por varios factores, como la calidad angiográfica y el ángulo de la proyección. La ecografía intravascular identifica el tamaño exacto del vaso, la carga de placa existente y la optimización del stent. Sin embargo, la alteración funcional significativa del flujo en las RS muestra una mala asociación tanto con el análisis coronario cuantitativo como con los parámetros de la ecografía intravascular23. En cuarto lugar, no se dispuso de información sobre la puntuación Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX). No obstante, teniendo en cuenta el número de vasos afectados y de lesiones tratadas, los pacientes incluidos en el presente estudio parecen haber sido candidatos apropiados para la ICP. En quinto lugar, la determinación de la reserva fraccional de flujo de las RS se dejó al criterio del operador y no se registró. Dada la controversia existente respecto a la ICP guiada por la reserva fraccional de flujo en las lesiones en bifurcación30, será necesario un ensayo aleatorizado para investigar el beneficio aportado por la estrategia guiada por la reserva fraccional de flujo en las lesiones en bifurcación del TCI. En sexto lugar, los resultados clínicos podrían verse afectados por la programación del seguimiento de coronariografía. Sin embargo, es improbable que este tipo de sesgo explique nuestros resultados, ya que tan solo se realizaron 3 revascularizaciones de la lesión diana a causa de una reestenosis hallada de forma incidental en la coronariografía de seguimiento, y no hubo una diferencia significativa en la tasa de coronariografías de seguimiento entre la estrategia conservadora y la estrategia agresiva. En séptimo lugar, se trata de un ensayo de diseño abierto. Esta falta de enmascaramiento del tratamiento aplicado puede haber introducido un sesgo en la evaluación de los síntomas durante el seguimiento y en los resultados clínicos. Por último, se utilizaron diversas técnicas de uso de 2 stents en el estudio, y ello podría haber afectado a los resultados clínicos. Sin embargo, el objetivo principal de este estudio fue comparar las 2 estrategias de tratamiento diferentes y no comparar técnicas específicas de implante de stents en lesiones en bifurcación del TCI. Además, dado que el protocolo del estudio no se limitó a técnicas específicas de implante de stents, los operadores habrían usado las técnicas con las que estuvieran más familiarizados, como ocurre en la práctica clínica real.

En pacientes con lesiones en bifurcación del TCI, una estrategia conservadora para la intervención sobre la RS obtuvo unos resultados clínicos similares a los de una estrategia agresiva. Sin embargo, el estudio no tuvo la potencia estadística necesaria y no es concluyente, debido a la finalización prematura de la inclusión de pacientes. Serán necesarios estudios más amplios para establecer la estrategia de tratamiento óptima para las lesiones en bifurcación del TCI.

No hay conflictos de intereses.