Una OCT se define como una oclusión total en una arteria coronaria con flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) de grado 0 no colateral durante al menos 3 meses9. Se consideró que los pacientes se habían sometido a ICP de OCT por vía retrógrada si se les había introducido una aguja guía en un canal colateral que irrigaba el vaso diana. Una intervención se definió como una escalada por vía anterógrada de la guía si no se había introducido una aguja guía en un canal colateral, como se definió anteriormente. Una intervención se definió como disección o reentrada por vía anterógrada (DRA) si se adoptó la disección vascular con guía o dispositivo como parte de la estrategia de recanalización de la OCT, ya fuera en primera opción o como estrategia de rescate.

Una lesión en bifurcación se define como un estrechamiento de la arteria coronaria que se produce cerca del origen de una RL importante10 o lo compromete. El stent condicional hace referencia a la reconstrucción de la anatomía de la bifurcación con un solo stent, implantado desde el segmento proximal hasta el distal del vaso principal (VP) a través del ostium de la RL, y seguida de la técnica de optimización proximal sistemática10,11. Las técnicas de 2 stents utilizan el segundo implante de un stent en la RL, ya sea de entrada o como estrategia de rescate10. En la bibliografía se han estudiado ampliamente técnicas específicas, y grupos especializados de expertos10,11 las han descrito con todo detalle. Los criterios anatómicos y el riesgo de oclusión/reacceso de la RL son factores determinantes de la estrategia de tratamiento, que se basa en colocar primero un stent en el VP (T/TAP-T/T y técnica de protrusión, stent culotte) o colocar primero un stent en la RL (miniaplastamiento, T/TAP invertido, culotte invertido, doble kissing)10,11.

La anatomía inicial de la bifurcación se evaluó mediante la clasificación de Medina12. El patrón de la enfermedad en bifurcación se clasificó además en lesiones en bifurcación «verdaderas», en las que las estenosis tanto en la rama principal como en la RL fueron > 50% del diámetro, y lesiones en bifurcación «falsas», en las cuales solo el VP o la RL mostraron un estrechamiento considerable. Las lesiones en bifurcación se dividieron en 3 tipos según el origen de la RL del VP: lesiones en bifurcación en el interior del segmento ocluido y aquellas ubicadas a 5mm del muñón proximal o distal de la OCT (figura 1). Las lesiones se clasificaron en 5 tipos para que concordaran con los de la literatura relevante13. La estrategia de revascularización de la OCT y tratamiento de la bifurcación se dejó a criterio del cirujano.

Figura 1.

OCT con lesiones en bifurcación divididas según el origen de la RL en el vaso principal. A: lesión en bifurcación localizada a 5mm del muñón proximal de la OCT. B: lesión en bifurcación ubicada en el interior de la OCT. C: lesión en bifurcación ubicada a 5mm del muñón distal de la OCT. El resultado angiográfico final tras la ICP se puede ver en las imágenes pequeñas superpuestas. ICP: intervención coronaria percutánea; OCT: oclusión coronaria total crónica; RL: rama lateral.

(0.16MB).

El éxito técnico se definió como el éxito angiográfico (estenosis residual final < 30% en la estimación visual y flujo TIMI 3 después de la recanalización de la OCT). El éxito técnico se definió como estenosis residual < 30% en el VP y TIMI 3 final en ambas ramas. El éxito del tratamiento se definió como el éxito angiográfico sin la aparición de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) hospitalarios.

Los MACE hospitalarios se definieron como una combinación de infarto de miocardio (IM) sin onda Q y con onda Q, angina recidivante que requiere repetir la revascularización urgente con ICP o cirugía de revascularización coronaria, ictus, muerte, pericardiocentesis o drenaje quirúrgico de hematoma pericárdico. La definición de IM periprocedimiento se tomó del reciente documento de consenso del Academic Research Consortium-214.

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y se compararon con el análisis de varianza de una vía. Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y se compararon con la prueba de la χ2. Para todos los análisis se utilizaron la versión 22 del paquete de software IBM SPSS Statistics (IBM Corp., Estados Unidos) y el lenguaje R. Los valores bilaterales de p< 0,05 se consideraron indicativos de significación estadística.

En las series anteriores sobre OCT con lesiones en bifurcación se comunicó una incidencia que oscilaba entre el 26,5 y el 67%13,15–18. En consonancia con nuestro estudio (incidencia, 40,4%), Ojeda et al.17 (30,3%), Galassi et al.16 (26,5%) y Baystrukov et al.13 (54,3%) comunicaron experiencias de un solo centro y utilizaron las mismas definiciones (bifurcación proximal, en el interior de la OCT y distal). Chen et al.18 comunicaron RL proximal y distal que surgen del segmento de la OCT (incidencia, 47%), mientras que Nikolakopoulos et al.15 comunicaron solo OCT en bifurcación con RL que surgen a 5mm del muñón proximal o distal (incidencia, 67%).

El éxito de las intervenciones en nuestro estudio fue amplio, con una media del 78,9%. Grupos especializados de expertos de todo el mundo han comunicado sistemáticamente tasas de éxito del orden del 90% durante los últimos años5,19–23. En nuestro estudio, la complejidad de las intervenciones de los pacientes tratados fue relativamente grande (puntuación J-CTO, 2,30 ± 1,16) en comparación con la comunicada en estudios basados en registros europeos24 y japoneses25 a gran escala. Cabe destacar que, en 2018, el EuroCTO Club comunicó una puntuación media de J-CTO de 2,37±1,14 en casos de fracaso frente a 2,08±1,15 en casos con éxito (p<0,001; cohorte con 17.626 intervenciones)24.

En la práctica europea24, la estrategia de revascularización predominante fue el abordaje por vía anterógrada (71,9%), seguida por el abordaje por vía retrógrada (19,9%) y la DRA (8,2%). El cruce de la OCT tuvo éxito con guías blandas y de consistencia moderada en la mayoría de los casos, lo que refleja la técnica contemporánea y el desarrollo de la técnica con aguja guía24.

La puntuación general J-CTO y la puntuación general PROGRESS-CTO en nuestro estudio fueron 2,30 ± 1,16 y 1,37 ± 0,94 respectivamente. La complejidad de las intervenciones fue mayor en las OCT con una lesión en bifurcación que en las OCT sin ella, según lo evaluado por la puntuación J-CTO (2,42 ± 1,01 frente a 2,21 ± 1,23; p=0,025) y la puntuación PROGRESS-CTO (1,60 ± 0,95 frente a 1,22 ± 0,90; p< 0,001) (figura 2). De modo similar que en nuestro estudio, Nikolakopoulos et al.15 comunicaron una puntuación J-CTO mayor en pacientes con OCT-BIF. Los demás estudios relevantes aportaron datos de cohortes relativamente pequeñas y no identificaron diferencias en la complejidad de las intervenciones13,16–18. La puntuación PROGRESS-CTO sobre complicaciones fue 2,66 ± 1,85 en general y similar en ambos grupos (p=0,147).

El éxito de las intervenciones fue semejante en las 2 cohortes de tratamiento (el 80,4% de los pacientes con OCT-BIF y el 77,8% de aquellos con OCT-no BIF; p=0,447), a pesar de que la complejidad de las intervenciones fue mayor en los primeros según lo evaluado por las puntuaciones J-CTO y PROGRESS-CTO (figura 2). Los demás estudios relevantes comunicaron menor proporción de éxito de las intervenciones de OCT con lesiones en bifurcación; Galassi et al.16 comunicaron la experiencia de un único cirujano y Nikolakopoulos et al.15, datos de informes de un registro general de Estados Unidos. En comparación con los estudios anteriores, en nuestra cohorte la estrategia de implante provisional de un stent para el tratamiento de la bifurcación fue predominante (93,4%) y las técnicas de DRA se adoptaron con poca frecuencia (8,2%).

El tratamiento de la bifurcación ha evolucionado enormemente a lo largo de los años y ha alcanzado un periodo de estandarización en la terminología y la práctica10. El stent provisional se ha establecido como la modalidad de tratamiento preferida, ya que las intervenciones coronarias complejas con 2 stents se han asociado con IM periprocedimiento más grandes, revascularización de la lesión diana y mortalidad26–28. En nuestro estudio, la estrategia condicional fue el abordaje predominante y se aplicó en el 93,46% de las bifurcaciones, lo cual coincide con los resultados de otras cohortes europeas contemporáneas17. El abordaje de DRA, por definición causa de la disección controlada de vasos en la ICP de OCT contemporánea, apenas se adoptó en nuestro centro (el 8,2% de los pacientes con OCT-BIF), lo que explica en cierta medida el escaso uso de técnicas que requieren el implante de 2 stents (6,5%).

En el contexto de la ICP de OCT, una disección que afecta al origen de la RL se ha identificado como predictora de que se adopte la estrategia de 2 stents17, lo que llevó a una adopción del 46% de las técnicas de 2 stents en una sola cohorte de cirujanos16. Estudios más grandes comunicaron el uso de la técnica de 2 stents en un 8-8,9%17,29. Adachi et al.29 comunicaron que las técnicas de 2 stents fueron más eficaces cuando se trataba de mantener la permeabilidad de la RL en las bifurcaciones ubicadas en el interior de las OCT. Ojeda et al.30 no comunicaron diferencias en los resultados clínicos de las intervenciones y a medio plazo entre las técnicas de 1 y 2 stents para el tratamiento de las OCT con lesiones en bifurcación. Curiosamente, un estudio aleatorizado de un solo centro que comparó la técnica de miniaplastamiento y el abordaje condicional en OCT con lesiones en bifurcación no reveló diferencias en el éxito angiográfico o clínico, pero mostró mejoras de los resultados a 1 año con la técnica de miniaplastamiento13.

La permeabilidad de la RL con flujo TIMI 3 se logró en el 92,2% de las bifurcaciones tratadas. La introducción inicial de una guía en la RL, un predictor bien identificado del éxito de las ICP de OCT-no BIF31, se logró en todas las RL ubicadas en una posición proximal a la OCT, pero solo en el 51,8% de las RL ubicadas en el interior o en una posición distal a la OCT. En un estudio previo se comunicó que la introducción inicial de una guía en la RL no tuvo éxito en el 25% de las OCT-BIF en una posición no proximal17, lo que puede atribuirse en gran medida a disecciones que incluyen la carina durante el cruce de OCT. Se utilizó un microcatéter de doble luz para la introducción de una guía en la RL en el 10,6% de los pacientes.

La afección de la RL es una causa bien identificada de lesión miocárdica periprocedimiento en intervenciones coronarias32. En el contexto de ICP de OCT, Adachi et al.29 identificaron la existencia de estenosis en la RL, bifurcaciones localizadas en el segmento ocluido y el trayecto subintimal en el ostium de la RL como predictores independientes de un resultado subóptimo en la RL. En ese estudio, un resultado subóptimo de la RL en sí mismo tuvo un impacto en la revascularización de la lesión diana de la rama principal en el caso de las lesiones ubicadas en la coronaria derecha29. Otro estudio de ICP de OCT de un solo centro identificó la oclusión de la RL como el único parámetro asociado con aumento de la concentración de troponina durante la intervención33. La elevación de los biomarcadores cardiacos refleja necrosis miocárdica y se ha relacionado con un mayor riesgo de eventos cardiacos futuros33–35.

En este estudio, la existencia de una bifurcación no tuvo impacto en la tasa de complicaciones hospitalarias después de la revascularización de la OCT. En nuestra cohorte, los factores determinantes de este resultado fueron la experiencia del cirujano, una estrategia predominante de implante de stent provisional para el tratamiento de la bifurcación (93,4%) y la escasa adopción de técnicas de disección/reentrada para el cruce de la OCT (8,2%). Estudios previos identificaron mayor número de IM periprocedimiento17 y perforación coronaria y taponamiento cardiaco más frecuentes en OCT con lesiones en bifurcación16. En el primer estudio se llegó a aplicar DRA en el 31% de los casos y en el segundo se aplicaron técnicas de 1 stent para el tratamiento de bifurcaciones solo en el 54% de los pacientes. En nuestra cohorte, se confirmó un IM periprocedimiento en el 2,4% de todos los pacientes. Cabe destacar que, al parecer, el IM periprocedimiento en OCT con bifurcaciones afecta a la supervivencia y la mortalidad sin MACE a los 12 meses17,36.

Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones. En primer lugar, todos los pacientes de nuestro registro fueron tratados por cirujanos experimentados, con diversa experiencia en el tratamiento de OCT y amplia experiencia en el tratamiento de lesiones en bifurcación. Los datos presentados en este estudio reflejan su práctica y podrían no ser generalizables a centros con poca experiencia en ICP compleja. En segundo lugar, este es un estudio retrospectivo observacional de un solo centro y debe tenerse en cuenta todos los sesgos inherentes a este tipo de diseño. Sin embargo, no hay disponibles datos aleatorizados sobre este tema. En tercer lugar, los datos angiográficos se estimaron solo mediante evaluación visual; no se hizo análisis angiográfico coronario cuantitativo ni se confirmó en un laboratorio central. En cuarto lugar, en nuestro estudio no se dispuso de seguimientos.