Se incluyó a pacientes con edad ≥ 18 años sometidos a cualquier tipo de intervención (cirugía o procedimiento) en tratamiento crónico con al menos 1 fármaco antitrombótico oral: antiagregante plaquetario (ácido acetilsalicílico, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) o anticoagulante, bien un antagonista de la vitamina K (AVK) como acenocumarol o warfarina, bien un anticoagulante oral de acción directa (ACOD) como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán. Los criterios de exclusión fueron la ausencia de consentimiento informado y/o la imposibilidad de seguimiento durante los 30 días posteriores a la intervención.

Los datos demográficos, antecedentes clínicos, valores de laboratorio y medicación concomitante se obtuvieron de la anamnesis y la historia clínica de los pacientes antes de la intervención. El riesgo trombótico del paciente y el riesgo hemorrágico de la intervención se definieron según las recomendaciones del documento de consenso español ya descrito19. En resumen, se definió el riesgo tromboembólico del paciente en función de las características clínicas (CHA2DS2-VASC para la FA, localización de las prótesis valvulares y comorbilidades asociadas), datos angiográficos (tipo de stent) y tiempo desde el evento agudo previo (síndrome coronario, ictus, enfermedad tromboembólica venosa) que indicó el tratamiento antitrombótico. Respecto al riesgo hemorrágico, se consideró en función de las consecuencias que una eventual hemorragia pudiera acarrear: alto si comprometiera la vida del paciente o el resultado de la cirugía; moderado si pudiera aumentar el riesgo de transfusión o reintervención, y bajo si fuera potencialmente controlable (tablas 1 y 2 del material adicional). Se registró si se continuaba o no con el fármaco antitrombótico, así como el tiempo de suspensión hasta el procedimiento, el uso o no de un tratamiento puente, así como el momento de la reintroducción. El uso perioperatorio del fármaco antitrombótico quedó a discreción del facultativo responsable del paciente, sin que los investigadores realizaran ningún tipo de intervención en la decisión de suspender, mantener y reintroducir el tratamiento. Se llevó a cabo un seguimiento clínico durante los primeros 30 días tras la cirugía recogiendo la incidencia de eventos adversos. El estudio fue diseñado para reclutar durante 1 año a todos los pacientes consecutivos que cumplieran los criterios de inclusión/exclusión. Sin embargo, debido a las dificultades que la pandemia por COVID-19 supuso para la inclusión y el seguimiento de pacientes, el comité de coordinación decidió prolongar el registro 2 años.

El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki, fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Clínico San Carlos de Madrid y fue autorizado por el resto de los centros participantes. Todos los pacientes aceptaron su participación por escrito mediante la firma del consentimiento informado para la participación del estudio.

El objetivo principal del estudio fue la incidencia del evento adverso clínico neto a 30 días tras la intervención, definido como el combinado de: mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, trombosis del stent, ictus isquémico no fatal (focalidad neurológica causada por evento isquémico), embolia periférica, enfermedad tromboembólica venosa y/o complicaciones hemorrágicas de grado> 2 según la clasificación BARC20. El objetivo secundario del estudio fue la incidencia de eventos adversos en función de la idoneidad del tratamiento antitrombótico perioperatorio/periprocedimiento, definido según las recomendaciones del documento de consenso español19. En resumen, el documento de consenso propone, entre otras cosas, suspender el tratamiento anticoagulante el mínimo tiempo posible según la farmacocinética del antitrombótico, limitar la utilización de terapia puente a pacientes con alto riesgo tromboembólico, mantener el ácido acetilsalicílico periprocedimiento en la casi totalidad de las intervenciones (a excepción prácticamente de neurocirugías) y valorar que se mantenga el tratamiento antiagregante plaquetario doble en cirugías de bajo riesgo hemorrágico. El uso apropiado/inadecuado del tratamiento antitrombótico fue valorado por investigadores independientes mediante la aplicación webQXAApp, desarrollada para aplicar las recomendaciones del documento de consenso español21.

Se comprobó la distribución normal de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas se expresaron mediante frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas se expresaron mediante la media±desviación estándar si cumplían la condición de normalidad o mediante mediana [intervalo intercuartílico] en caso contrario. La asociación entre variables categóricas se comprobó mediante el test de la χ2 o el test exacto de Fisher cuando al menos el 25% de los valores presentaban una frecuencia esperada <5. Se utilizó la prueba de la t de Student para comparar variables cuantitativas con dicotómicas. Se consideraron significativas las diferencias encontradas con una probabilidad de error <5% (p <0,05). Para identificar todas las variables que tuvieran una asociación independiente de que ocurriera el evento adverso combinado definido como objetivo principal, se construyó un modelo de regresión logística de efectos mixtos que incluía como efectos aleatorios el centro investigador y como covariables, las que resultaron estadísticamente significativas (con una significación de p <0,20) y se consideraron clínicamente relevantes, evitando aquellas que pudieran producir colinealidad. Los datos se expresaron mediante la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza del 95%. Para el análisis de los datos se utilizó el programa STATA versión 17.0 (Stata Corp, Estados Unidos).

Durante el periodo de mayo de 2020 a mayo de 2022, el total de pacientes con datos válidos completos durante el periodo pericirugía/periprocedimiento fue de 1.266 (figura 1 del material adicional). Se obtuvieron datos del seguimiento durante los primeros 30 días tras la intervención de 1.152 pacientes (91,0%). La tabla 1 resume las características basales de la población. La mayoría de los pacientes eran varones (63,5%), con una media de edad de 72,6 años y, en general, presentaban importantes comorbilidades: hipertensión arterial (74,7%), diabetes mellitus (36,6%), antecedente de cardiopatía isquémica (31,8%), FA (43,0%), insuficiencia cardiaca (20,9%) o ictus (16,8%). En cuanto al tratamiento antitrombótico previo a la intervención, 615 pacientes (48,6%) se encontraban anticoagulados, la mayoría por FA (CHA2DS2-VASC, 3,7±1,6; HASBLED, 2,1±1,1) y el 57,4% de estos con un ACOD. El 53,3% (676) de los pacientes tomaban antiagregantes plaquetarios, principalmente por cardiopatía isquémica (597 con ácido acetilsalicílico, en más del 95% con una dosis <150mg). Además, 103 pacientes (8,1%) se encontraban en el momento de la inclusión en tratamiento antiagregante plaquetario doble (la gran mayoría con ácido acetilsalicílico y clopidogrel) y 24 (1,9%) tomaban tratamientos antiagregante plaquetario y anticoagulante concomitantes.

Respecto al tipo de intervención según la especialidad (tabla 3 del material adicional), los procedimientos relacionados con cardiología intervencionista y cirugía cardiovascular representaron el 35,1%; el resto de las cirugías incluidas mantenían una distribución más homogénea. El 66,7% tenían un riesgo trombótico bajo y el 51,9%, un riesgo hemorrágico de la intervención bajo (figura 1).

Figura 1.

Riesgos trombótico y hemorrágico de los pacientes incluidos en el estudio.

(0.14MB).

Únicamente en el 57,3% de los pacientes intervenidos fue idóneo el tratamiento antitrombótico (el 62,1% de los pacientes antiagregados y el 49,1% de los anticoagulados). Se dio tratamiento puente periprocedimiento a 238 pacientes (18,8%), la mayoría en tratamiento anticoagulante: 231 (97,1%) con heparina de bajo peso molecular, 5 (2,1%) con heparina no fraccionada y solo a 2 pacientes con antiagregación plaquetaria doble (0,8%) se les administró un antiplaquetario endovenoso (tirofibán). De los 541 pacientes con un uso inadecuado, a 282 (52,1%) se les retiró el fármaco más precozmente de lo recomendado y a 13 (2,4%) de manera más tardía; el fármaco no se retiró cuando así estaba recomendado a 76 (14,0%) y se utilizó terapia puente de manera inapropiada en 170 (31,4%). Los pacientes cuyo tratamiento antitrombótico periprocedimiento se consideró inapropiado tenían con mayor frecuencia antecedentes de insuficiencia cardiaca, FA, anemia y hemorragia; además, estaban en tratamiento crónico con medicación anticoagulante y presentaron mayor utilización de terapia puente (tabla 4 del material adicional). La incidencia del evento adverso combinado fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con utilización inadecuada (el 11,7 frente al 5,6%; p <0,001), al igual que los eventos trombóticos y hemorrágicos analizados por separado (figura 2).

Figura 2.

Eventos isquémicos y hemorrágicos durante los primeros 30 días tras la intervención, en función del uso recomendado o inadecuado del fármaco antitrombótico según el documento de consenso español19.*Evento combinado de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, trombosis del stent, ictus isquémico no fatal, embolia periférica, enfermedad tromboembólica venosa y/o complicaciones hemorrágicas de grado> 2 según la clasificación BARC (Bleeding Academic Research Consortium)20.

(0.23MB).

La incidencia del evento combinado definido como objetivo primario del estudio durante los primeros 30 días tras la intervención fue del 7,6% (96 pacientes) (tabla 2). Se valoraron las características epidemiológicas de los pacientes que sufrieron el evento adverso combinado definido en el objetivo principal a 30 días (tabla 3). Estos pacientes presentaron mayor frecuencia de DM, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica, cáncer previo y anemia. Además, estaban anticoagulados con mayor frecuencia y tenían mayores riesgos trombótico y hemorrágico, mayor uso de terapia puente y peor utilización del fármaco antitrombótico periprocedimiento. Respecto al tratamiento antitrombótico perioperatorio, 60 de los 541 pacientes con uso inadecuado sufrieron el evento combinado. De estos, 31 (51,7%) pertenecían al grupo de tratamiento puente (inapropiado); 18 (30%), al de retirada antes de tiempo/reintroducción tardía y 11 (18,3%), al de falta de retirada (no hubo eventos entre los pacientes con retirada tardía). Para valorar el impacto individual de estos factores, se construyó un modelo de regresión logística de efectos mixtos que incluyó como efectos aleatorios el centro investigador y como covariables, las que resultaron estadísticamente significativas y clínicamente relevantes del análisis univariado (figura 3). Así, tanto el riesgo trombótico alto (odds ratio [OR]=3,52; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2,08-5,97) como un uso inadecuado del fármaco antitrombótico periprocedimiento (OR=2,65; IC95%, 1,64-4,30) resultaron factores independientes de la aparición del evento adverso combinado definido como objetivo principal.

Figura 3.

Factores independientes del riesgo de que ocurra el evento combinado (ajustado según variables estadísticamente significativas y clínicamente relevantes del análisis univariado). Los resultados se presentan como odds ratio y su intervalo de confianza del 95% (IC95%).

(0.19MB).

Este estudio tiene una serie de limitaciones; la principal de ellas es inherente a cualquier análisis observacional: el estudio no es de un diseño experimental con el que aleatorizar a los pacientes a un determinado uso perioperatorio del tratamiento antitrombótico, por lo que los resultados acerca de la incidencia de eventos adversos y la implicación de suspender o mantener el tratamiento han de tomarse con cautela. Por otro lado, puesto que el estudio se realizó durante la pandemia de la COVID-19, en ocasiones hubo dificultades para conseguir todos los datos y las variables de los pacientes, así como su seguimiento a 30 días. A pesar de estas limitaciones, refuerzan los resultados del estudio el hecho de que sea un registro multicéntrico, en el que profesionales de múltiples especialidades han contribuido al reclutamiento de pacientes, y que la recogida de la información fue prospectiva y sistemática.