Sra. Editora:
Hemos leído con gran interés el trabajo publicado por León et al1, donde se describe la disminución de regurgitaciones paravalvulares y de la hipertrofia ventricular izquierda valoradas con ecocardiografía al mes del implante percutáneo de la prótesis CoreValve en un grupo de 22 pacientes. Se atribuye lo primero a la autoexpansibilidad de la prótesis y lo segundo, a su excelente perfil hemodinámico.
Desearíamos aportar algunos matices derivados de nuestra experiencia. En nuestro centro se han implantado, entre abril de 2008 y diciembre de 2010, 144 prótesis en pacientes con valvulopatía aórtica severa —media de edad, 79,6±6 años; EuroSCORE logístico, 20±14%— a los que realizamos ecocardiograma Doppler antes del implante, al tercer día y 6 y 12 meses tras el implante. Tras un seguimiento medio de 11,6±8 meses, hemos podido objetivar un excelente perfil hemodinámico de la prótesis, con gradientes máximo de 15,9±6 y medio de 8,8±4mmHg, así como mejora de la fracción de eyección (62±14 a 67±10%; p=0,01), que se manifiesta en la mayoría de los casos con disfunción previa al implante. Asimismo hubo mejora del grado funcional y de los tests de calidad de vida.
Sin embargo, en el seguimiento no hemos apreciado reducción significativa en las regurgitaciones paravalvulares (el 23,4 moderada, el 39,7 leve o trivial y el 36,9 ausente en el tercer día postimplante frente al 18,9 moderada, el 46,8 leve o trivial y el 34,2% ausente en el sexto mes) con buena concordancia (κ=0,724).
Estos datos son similares a lo publicado en otras series2, 3, y cabe destacar que ninguna de estas regurgitaciones condicionó hemólisis y que, en nuestra serie, la regurgitación no se relacionó con el grado funcional ni con la mortalidad a medio plazo. Podría considerarse que su presencia en los casos triviales o leves no tiene más trascendencia clínica que las regurgitaciones llamadas «fisiológicas» en las prótesis mecánicas. Por el contrario, en un estudio multicéntrico de reciente publicación4, los casos moderados o mayores se han mostrado predictores de mortalidad entre 30 días y 1 año tras el procedimiento.
La causa de estas regurgitaciones paravalvulares podría derivar de una inadecuada selección del tamaño protésico, una insuficiente expansión protésica, una colocación excesivamente baja o quizá una distribución no homogénea del calcio valvular cuando al expandirse la prótesis queda aplastado entre esta y la pared aórtica. Si la adaptabilidad y la autoexpansibilidad de la prótesis justifican la reducción tardía de regurgitación aórtica encontrada en la serie de León et al, debería apreciarse también en las demás series. Estas divergencias podrían obedecer al sesgo en la selección de una cohorte pequeña o también a otros mecanismos relacionados con las características del paciente o con el tratamiento tras el implante. Quizá la formación de trombo periprotésico o la proliferación intimal podrían sellar pequeñas fugas periprotésicas en la serie de León et al, y la diferencia con otras series podría estar en el tratamiento tras el implante. Será interesante conocer la evolución de esos pacientes por si una hipotética proliferación intimal selladora de fugas derivara en aparición de pannus y aumento del gradiente transprotésico.
Por otro lado, la evolución del ventrículo izquierdo tras el implante en nuestros pacientes mostró mejoría de la fracción de eyección, especialmente en los casos con disfunción ventricular no isquémica, pero no se objetivó disminución significativa de la hipertrofia en el seguimiento (el septo interventricular pasó de 13,2±2 a 12,4±2mm; p=0,3; la pared posterior, de 12,5±2 a 12,2±2mm; p=0,78). Esto coincide con lo publicado por De Jaegere et al3, quienes no detectan diferencias en la masa ventricular izquierda ni en la función diastólica a los 30 días del implante y es acorde con el hecho de que se trata de hipertrofia no fisiológica (a diferencia de la del deportista), secundaria a una sobrecarga de presión crónica (estenosis aórtica acompañada a veces de hipertensión arterial) con variables grados de fibrosis y, por lo tanto, con una reversibilidad lenta y limitada. Esto, sin embargo, no parece impedir la mejora del grado funcional en estos pacientes a corto y medio plazo.
Autor para correspondencia: irodriguezbailon@gmail.com
