INTRODUCCIÓN

Paralelamente al desarrollo de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) se han ido describiendo las complicaciones inherentes a ella. La rotura coronaria, complicación infrecuente y grave, se presenta entre el 0,03 y el 0,2% de los casos 1 . Esta complicación puede poner en peligro la vida del paciente y a menudo requiere cirugía emergente 2-4 , aunque en algunos casos se ha descrito una buena evolución con tratamiento conservador, pericardiocentesis e implantación de stent5-7 . Entre las causas responsables de esta complicación se ha señalado el uso de balones sobredimensionados, inflados a altas atmósferas, la actuación sobre coronarias con zonas aneurismáticas y la rotura del balón de angioplastia 3 .

Por otro lado, se sabe que los pacientes sometidos a cirugía cardíaca presentan una alta incidencia de fibrosis pericárdica que se explicaría por la manipulación directa de este órgano durante el acto operatorio y por la alta incidencia de derrame pericárdico posquirúrgico 8 .

Presentamos un caso de rotura coronaria durante la implantación percutánea de un stent en un paciente sometido previamente a cirugía de revascularización coronaria, tratada conservadoramente con éxito.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 61 años, hipercolesterolémico, con historia de infarto de miocardio de localización anteroseptal en 1976 e infarto inferior en 1977. En ese último año se realiza coronariografía presentando lesiones del 90% en descendente anterior (DA) proximal, del 100% en circunfleja media, del 75% en primera obtusa marginal y del 90% en coronaria derecha (CD) proximal. Se decidió cirugía de revascularización coronaria con implantación de un injerto de safena a DA media. En 1995 comienza nuevamente con angina de grado II, por lo que se realiza nueva coronariografía que muestra progresión de la enfermedad con lesión del 80% en anastomosis distal del injerto de safena a DA. Se realizó ACTP con balón sobre dicha lesión con éxito.

En febrero de 1996 presentó nuevamente angina de grado II. Reingresa en nuestra institución en marzo

de 1996, presentando ergometría positiva a baja carga y en el estudio angiográfico reestenosis significativa (75%) de la lesión previamente dilatada, así como persistencia de las lesiones previamente descritas en cateterismos anteriores.

Durante el mismo procedimiento se realizó ACTP utilizando catéter guía Judkins derecho 8 French curva del número 4 (Cordis ® ), guía Extrasport 0,014 (ACS ® ) y balón Speedy-plus de 4 mm (Schneider ® ) con el que se predilató a 4 atmósferas para a continuación implantar un stent de Wallstent (Schneider ® ). Tras la liberación, expansión del stent y sobredilatación a 8 atmósferas se comprueba extravasación de contraste por rotura de DA en la anastomosis distal del injerto (zona cubierta por el stent ). Se realizaron a continuación 2 inflados prolongados con balón de autoperfusión Flowtrack 3,5 mm (ACS ® ) de 10 min cada uno. Al no presentar el paciente signos de taponamiento cardíaco y/o inestabilidad hemodinámica se procede a retirar el balón quedando en la última inyección mínima extravasación de contraste. Se realizó ecocardiograma en la sala de hemodinámica sin evidencia de derrame pericárdico.

El paciente fue trasladado a la unidad coronaria, monitorizado, y se suspendió la heparinización, recibiendo ticlopidina y ácido acetilsalicílico. Se mantuvo estable hemodinámicamente sin mostrar en los ecocardiogramas seriados de control presencia de derrame pericárdico. El ECG evolucionó con inversión de la onda T en cara anterolateral y presentó ligero movimiento enzimático con CPK máxima de 312 y CPK-MB de 63 U/l. La coronariografía que se practicó a la semana mostró permeabilidad del stent implantado sin que se evidenciara extravasación de contraste.

La coronariografía practicada a los 6 meses evidenció stent permeable, con lesión residual de un 30% y sin extravasación de contraste (fig. 1).

Fig. 1. Secuencia evolutiva de la rotura coronaria en el segmento donde se implantó el stent; A: proyección lateral donde se aprecia lesión significativa en anastomosis distal de injerto de safena a descendente anterior; B: la flecha muestra la extravasación de contraste una vez implantado y sobredilatado el stent; C: coronariografía control una semana después del procedimiento donde se aprecia el stent permeable sin extravasación de contraste; D: coronariografía de control seis meses después en la que se observa estenosis ligera (30%) sin extravasación de contraste.

Habitualmente la rotura coronaria es una complicación grave que puede aparecer en relación con técnicas de revascularización endoluminal. Normalmente cursa con taponamiento y requiere pericardiocentesis o cirugía coronaria urgente para controlar la hemorragia a la cavidad pericárdica. Si bien se ha descrito que la implantación de prótesis intracoronarias puede solucionar con éxito una rotura coronaria 4 , lo habitual es que se precise pericardiocentesis para solucionar el taponamiento cardíaco. No obstante, se han descrito casos de buena evolución con tratamiento conservador 3 . En el caso que presentamos el paciente evolucionó bien, sin evidencia de derrame pericárdico y sin signos de taponamiento con tratamiento absolutamente conservador. El hecho de que el paciente hubiera sido intervenido 18 años antes con cirugía de revascularización coronaria nos lleva a especular con la posibilidad de que la probable presencia de fibrosis y tabicación de la cavidad pericárdica en este paciente evitara la hemorragia masiva al pericardio, autolimitara la rotura y permitiera un tratamiento conservador con éxito. Todo ello aboga a favor de una actitud menos agresiva en este tipo de pacientes, ya que un tratamiento conservador puede permitir una óptima evolución.