Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en España1. Entre ellas, la cardiopatía isquémica con la muerte súbita cardiaca (MSC) como forma más frecuente de fallecimiento de estos pacientes ocupa un lugar destacado2,3. Las estimaciones generales sobre la incidencia de parada cardiorrespiratoria (PCR) en general y la MSC en particular tienen en todos los países una amplia horquilla4, fundamentalmente porque se basan en cálculos que emplean diferentes fuentes de información, lo que puede conllevar cierto margen de error5. Al igual que con la incidencia, la supervivencia tras una PCR extrahospitalaria muestra una gran variabilidad entre países con similares estructuras sanitarias6,7. Por ello, no es infrecuente expresar incidencia y resultados de la PCR en relación con la atención por servicios de emergencias extrahospitalarios8.

Sí es conocido que en torno a 8 de cada 10 muertes súbitas son de etiología cardiaca, o cardiovascular en un concepto más general, y podrían etiquetarse como MSC9,10. Esta es una de las razones de que, tradicionalmente, las PCR extrahospitalarias se atribuyan siempre a una etiología cardiaca a menos que se identifique claramente una causa concreta11.

Aunque en los últimos años se han publicado algunos resultados generales sobre la PCR extrahospitalaria en España12–14, no hay una cifra conocida sobre la incidencia real de la MSC en el país. Tampoco se conocen datos sobre los resultados finales en los pacientes que experimentan una PCR extrahospitalaria de posible causa cardiovascular.

El objetivo de este trabajo es describir la incidencia y las características de la MSC extrahospitalaria atendida por equipos de emergencias (EE) y los resultados al alta hospitalaria en supervivencia y situación neurológica.

Análisis retrospectivo de un registro continuo de pacientes atendidos por EE extrahospitalarias a causa de una PCR entre enero de 2008 y diciembre de 2012. Las características y la metodología del registro se han descrito previamente13. De manera breve, el Registro Andaluz de Parada Cardiaca Extrahospitalaria es un registro prospectivo y continuo de casos de PCR atendidos por los EE de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES) de Andalucía. Es el servicio sanitario público que atiende a las emergencias sanitarias extrahospitalarias en Andalucía, con cobertura real de una población de 5.575.128 habitantes (el 67,14% de la población, ya que el total de Andalucía es 8.302.923). Sus EE cuentan con médico a bordo.

Durante el periodo analizado, se atendió a 15.517 pacientes en situación de PCR y/o muerte. En el 65,3% de los casos, los EE únicamente registraron el fallecimiento del paciente (diagnosticaron muerte instantánea y/o encontrado muerto, códigos CIE-9 798.1 y 798.9 respectivamente). En el 34,6% del total, se iniciaron maniobras de soporte vital avanzado, aunque se detuvieron por considerarlas fútiles en 323 pacientes (2,1%). De los 5.067 pacientes que finalmente recibieron soporte vital avanzado, se estimó etiología cardiaca como causa de la parada en 4.072 casos (80,4%) (figura).

Figura.

Flujo de pacientes incluidos en el análisis (enero de 2008-diciembre de 2012). PCR: parada cardiorrespiratoria.

(0,28MB).

Las edades fueron desde 0 a 96 años. Por tramos de edades: 199 pacientes (4,9%),<35 años, 14 de ellos en el primer año de vida; 2.884 (70,8%), entre 35 y 74 años, y 989 (24,3%), ≥ 75 años.

En función de la población de cobertura que tienen los EE terrestres de la EPES, la incidencia registrada fue de 14,6 eventos de MSC/100.000 habitantes y año (el 10,6% varones y el 4,0% mujeres): 8,0 y 2,7 casos/100.000 habitantes y año de varones y mujeres entre 35 y 74 años respectivamente.

El 72,6% eran varones. Un 25% de las paradas se atendieron con un ritmo inicial desfibrilable. El 32,5% de los pacientes alcanzaron el hospital, aunque el 3,7% lo hizo en condiciones de reanimación en curso, es decir, sin pulso espontáneo a la llegada al hospital. De este grupo, solo 1 paciente recibió el alta hospitalaria. En el caso de los pacientes con ritmo inicial desfibrilable, hasta el 58,3% llegó con pulso al hospital; 266 pacientes (20,1%) del total que llegó con pulso al hospital no requirieron intubación orotraqueal.

En la fase previa a la llegada del EE, excluyendo las paradas presenciadas por sanitarios, hubo soporte vital básico realizado por testigos en el 20,9% de los pacientes. Se usaron desfibriladores automáticos en 75 pacientes, en 5 ocasiones por testigos no sanitarios.

La supervivencia final al alta de toda la serie fue del 11,2%, el 10,2% de los pacientes con buen resultado neurológico (CPC 1-2). El 43,1% de estos pacientes en buena situación neurológica al alta no fueron intubados durante la asistencia prehospitalaria. Las características generales de los pacientes y de la atención prestada se muestran en la tabla 1.

Las variables relacionadas con la probabilidad de llegar vivo al hospital, llegar con pulso, se muestran en la tabla 2. Durante el ingreso hospitalario, 20 pacientes recibieron tratamiento con hipotermia y a 249 pacientes se les realizó ICP.

El buen estado neurológico al alta hospitalaria en el grupo de pacientes ingresados se relacionó con un intervalo de actuación<8 min, un ritmo inicial desfibrilable, PCR presenciada, especialmente cuando es por el EE, e intervenciones previas a la llegada del EE, soporte vital y desfibrilación (tabla 3).

Los resultados de las regresiones logísticas para variables asociadas con llegada con pulso al hospital y recibir alta hospitalaria en buen estado neurológico (CPC 1-2) (tablas 4 y 5 respectivamente) muestran como variables destacadas el ritmo desfibrilable, la PCR presenciada, que no sea en el domicilio, y el tratamiento hospitalario con ICP.

Se presentan los resultados de la serie de MSC más numerosa analizada en España. La incidencia observada en este registro, 14,6 casos/100.000 habitantes y año, es muy inferior a las cifras ofrecidas por registros poblacionales españoles2, especialmente si se pone el foco en el tramo de edad con mayor prevalencia de cardiopatía isquémica, 35-74 años. En este tramo etario, los registros poblacionales, con cifras de 21,0 y 5,6 casos, frente a las series de 8,0 varones y 2,7 mujeres por 100.000 habitantes y año, multiplican por algo más de 2 los resultados obtenidos, especialmente los de los varones3. Son cifras llamativas, aunque es un hecho habitual siempre que se comparan registros de paradas reanimadas con datos poblacionales sobre muerte súbita. En estos se incluyen todos los casos, aunque no hayan recibido atención médica. También es una incidencia anual baja si se compara con datos de otros países que, aunque con amplia variabilidad, alcanzan una media de 35 y 54 casos/100.000 habitantes/año en Europa y América del Norte respectivamente6–8. Se estimó que eran de causa cardiaca 8/10 PCR incluidas en el registro, algo común con los principales registros similares a este. Es un dato interesante, especialmente tras la nueva clasificación etiológica de las últimas recomendaciones sobre el estilo Utstein de recogida y comunicación de datos sobre PCR, en las que se agrupan las causas médicas en conjunto16. Esto permitirá comparar también los resultados futuros y conocer si son homologables con el entorno.

Con una proporción aproximada de 3 varones por cada mujer, en este caso, la MSC afecta a una población joven para la esperanza media de vida de España. Es importante resaltar que una de cada cuatro paradas se atendió por una llamada cuyo motivo principal no era una alteración de la conciencia. Es un hecho relevante, que los centros de coordinación de los servicios extrahospitalarios de emergencias deben tener en cuenta porque, como se sabe, alguna de estas situaciones, como la respiración jadeante (gasping), se asocia con mejor pronóstico17.

La supervivencia en buen estado neurológico al alta fue del 10,2%. La situación de reanimación en curso no supuso ninguna ventaja para los pacientes, ya que la supervivencia final se centró en el grupo de pacientes que ingresaron con pulso espontáneo, casi un 30% del total. Aunque se sabe que las paradas de causa no cardiaca tienen peor pronóstico18,19, los resultados son comparables e incluso mejores que los comunicados por otros importantes registros. Así, datos globales sitúan la supervivencia en el 6% en América del Norte, el 2% en Asia, el 11% en Australia y el 9% en Europa7. Si se comparan datos más recientes, con años coincidentes con el periodo analizado, se encuentran supervivencias que oscilan entre el 7,8% de Japón20, el 9,0% de Estados Unidos21 y el 10,4% de Dinamarca22.

A pesar de estos resultados, hay algunos aspectos muy relevantes que se sabe influyentes en el pronóstico final y merecen una reflexión.

La cuarta parte de las PCR eran no presenciadas, lo que dificulta fijar el momento del evento y sacar conclusiones sobre los intervalos temporales reales. En cualquier caso, tanto en los casos en que se pudo estimar el momento del colapso como analizando el intervalo entre la llamada y la llegada del EE, son tiempos más largos de lo deseable, aunque coincidentes con los publicados por otros servicios de emergencias extrahospitalarios españoles23,24. Un dato importante porque el inicio de la atención en los primeros 8 min se relacionó con la probabilidad de ingresar en el hospital. La fase previa a la llegada de los EE revela un área crítica de mejora. Solo 1 de 5 pacientes recibió soporte vital básico a cargo de testigos. También fue escaso el uso de desfibriladores automáticos, un aspecto clave en esta serie, con un 25% de ritmos iniciales desfibrilables, de los cuales casi el 60% llegó vivo al hospital. A pesar de las cifras, ambas acciones se relacionaron con el pronóstico final y la probabilidad de ingresar vivo en el hospital respectivamente. Es imprescindible desarrollar intervenciones que favorezcan la implicación ciudadana en esta fase previa. Probablemente estas sean las acciones más importantes para mejorar la supervivencia global de los pacientes22.

Más de la mitad de las paradas se produjeron en el domicilio, un factor que se asocia negativamente con el pronóstico final. La parada en domicilio condiciona una menor prevalencia de ritmos iniciales desfibrilables y presenta mayor proporción de paradas no presenciadas, en las cuales los retrasos en la intervención de los EE y la menor aplicación de reanimación por testigos son una constante conocida en diferentes países y con diferentes estructuras de servicios de emergencias extrahospitalarios25–27. La edad y el sexo de los pacientes también son factores pronósticos conocidos28,29, aunque en la presente serie sexo y edad se asociaron con la probabilidad de ingresar vivo en el hospital, pero no con la supervivencia y el resultado neurológico al alta.

Junto con el ritmo inicial, la circunstancia de que la parada fuese presenciada por el EE se asoció con supervivencia en buen estado neurológico, aspecto contrastado en la literatura30.

La proporción de cuidados tras la reanimación específicos, hipotermia e ICP fue discreta. Con unos porcentajes bajos de aplicación, era esperable que su influencia estadística no fuera significativa, como ocurrió en el caso de la hipotermia. Sin embargo, llama la atención la fuerte asociación del ICP con la supervivencia y el buen estado neurológico final. Aunque es algo conocido31, no deja de sorprender su impacto en el resultado final. Dada la actual controversia sobre la hipotermia dentro de los tratamientos tras la reanimación32, este dato toma especial valor. Aunque no se puede excluir posibles sesgos de selección de los pacientes que recibieron ICP, es una estrategia asequible para centros con programas de angioplastia primaria. La identificación de una infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST como causa de la parada y la derivación del paciente al centro específico en caso afirmativo deben formar parte de los cuidados tras la reanimación que el EE debe realizar. Este debate sobre la regionalización de los cuidados en la atención a la PCR es ya una realidad33.

La MSC sucede sobre todo en el domicilio y afecta a una población relativamente joven. Aunque la supervivencia con buen estado neurológico muestra unas cifras comparables a las de países similares, hay importantes áreas de mejora, especialmente en la fase previa a la llegada de los EE. La realización de intervencionismo coronario es una medida con gran impacto en la recuperación de los pacientes.

El registro está financiado por una beca de investigación del Instituto Carlos III, cofinanciación con fondos FEDER (Fondo Europeo de Desarrollo Regional) y la Fundación Progreso y Salud (agencia pública de investigación de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía).

Ninguno.