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Vol. 69. Núm. 5.
Páginas 533-534 (Mayo 2016)
Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.recesp.2016.01.017
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Toma de decisiones por el equipo cardiaco en España: ¿hay margen de mejoría?
Heart Team Decision-making in Spain: Is There Room for Improvement?
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Iñigo Lozano
Autor para correspondencia
inigo.lozano@gmail.com

Autor para correspondencia:
, Juan Rondan, José M. Vegas, Eduardo Segovia
Servicio de Cardiología, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
Contenido relaccionado
Rev Esp Cardiol. 2016;69:224-610.1016/j.recesp.2015.10.014
Diego Fernández-Rodríguez, Miguel Rodríguez-García, Joaquim Cevallos, Julio Hernández-Afonso
Rev Esp Cardiol. 2016;69:534-510.1016/j.recesp.2016.02.002
Diego Fernández-Rodríguez, Joaquim Cevallos, Miguel Rodríguez-García, Julio Hernández-Afonso
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Sr. Editor:

Hemos leído la carta de Fernández-Rodríguez et al1 sobre la toma de decisiones en el paciente cardiológico y queremos felicitarles por su original análisis. La elección del tipo de tratamiento que se aplicará representa un momento decisivo y, si bien la sesión médico-quirúrgica nació con la propia coronariografía, el reconocimiento real de su importancia se sitúa en las guías de revascularización miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología en 20142, rebautizándose como Heart-Team (equipo cardiaco), donde se le adscribe recomendación de clase I con nivel de evidencia C.

Existen varios factores que influyen en la decisión y el trabajo de Fernández-Rodríguez et al1 refleja una variable hasta ahora no contemplada, relacionada con el comportamiento de los grupos en la toma de decisiones. El hecho de que España, consideraciones aparte sobre la incidencia de la enfermedad coronaria, sea el país europeo con menor tasa de cirugía coronaria (17,7 casos/10−5, mientras que países como Alemania, Dinamarca, Bélgica o Turquía llegan a 67-68), creemos que merece una reflexión3. El factor señalado por Fernández-Rodríguez et al1, puede considerarse como no modificable, pero existen otros cuya corrección podría reducir estas diferencias. En nuestra opinión, si bien el equipo cardiaco no tiene poder administrativo, sí es soberano en decisión clínica y debería analizar la situación del tratamiento de la patología cardiovascular en su zona de referencia y buscar posibilidades de mejora. En modelos más flexibles, como en Nueva York4, existe un estricto control del proceso por parte del clínico y la no aplicación de las guías conlleva consecuencias legales. El propio clínico elige el intervencionista o cirujano de acuerdo con el paciente, quien puede acudir con su seguro al operador elegido incluso fuera de su ciudad o Estado. Por otra parte, existe una auditoría de resultados ponderados por la complejidad del paciente, realizada por agentes externos al centro y dependientes del Estado de Nueva York. El riesgo de cada paciente se calcula por regresión logística basada en sus características clínicas, y la falta de veracidad de los datos proporcionados a los auditores supone importantes sanciones al centro. Este modelo consiguió una disminución de la mortalidad del 41% entre 1989 y 1992, y desde ese año se publican los datos en Internet por operador y centro, de manera que el paciente puede acceder a ellos. Por último, no existen listas de espera puesto que el propio paciente penalizará al centro acudiendo a otro.

Nuestro modelo cuenta con operadores muy cualificados e infraestructura de última generación, pero hay varios factores que podrían ser modificables, al menos parcialmente, y que son los que en nuestra opinión han llevado a la situación actual. En primer lugar, el hecho de que un paciente tenga que acudir obligatoriamente a un centro, sin tampoco poder elegir cardiólogo clínico ni operador, y que estos facultativos sean remunerados de igual forma independientemente de su capacitación, actividad y resultados, es el primero de los defectos. En segundo lugar, la falta de transparencia de las listas de espera quirúrgicas motiva que los clínicos y los intervencionistas no confíen en la cirugía cuando una espera prolongada puede suponer un detrimento al paciente5. En tercer lugar, por falta de infraestructura no se hace una auditoría basada en características clínicas, sino que las realizadas hasta la fecha, además de muy escasas, han recibido críticas por basarse en datos administrativos6, modelo que fracasó en Nueva York y que llevó a su interrupción temporal hasta la llegada de las basadas en el riesgo individual4. Por último, la menor presencia del clínico en la decisión, unida a la pérdida de confianza en la cirugía y la ausencia de consecuencias por la no aplicación de las guías, hacen que el poder de decisión del intervencionista sea alto y que el paciente que llega a la sesión esté ya muy seleccionado.

Aunque la solución completa a estos problemas puede parecer utópica, creemos que en lo posible deberían probarse modelos más flexibles, pues esta estructura es, en gran medida, la causante de la situación actual.

Bibliografía
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Mortalidad intrahospitalaria por infarto agudo de miocardio. Relevancia del tipo de hospital y la atención dispensada. Estudio RECALCAR.
Rev Esp Cardiol., 66 (2013), pp. 935-942
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