En este estudio de cohortes, unicéntrico y retrospectivo, se analizaron datos recogidos prospectivamente. Entre enero de 2011 y abril de 2022, se incluyó de manera prospectiva en una base de datos polivalente a 388 pacientes con EI consecutivos ingresados en un hospital terciario.

Los criterios de inclusión fueron un diagnóstico de EI confirmada o posible, considerada y tratada como una EI, según los criterios modificados de Duke hasta 201513 y los criterios diagnósticos de EI de la European Society of Cardiology (ESC) de a partir del 20152. La EI temprana de válvula protésica se definió como la que tiene lugar dentro del primer año tras la cirugía y la EI tardía de válvula protésica, como la que tiene lugar pasado el primer año2,13.

Se recurrió a la cirugía cuando se cumplió cualquiera de los criterios de la guía vigente para cirugía urgente (insuficiencia cardiaca, infección descontrolada o prevención de embolias)2,13.

De los 388 episodios de EI, 86 estaban relacionados con bioprótesis de válvula aórtica y constituyeron nuestro grupo de estudio.

Se evaluaron la estenosis y la insuficiencia de la válvula protésica aórtica y se clasificaron tal como recomendaban las guías de diagnóstico por la imagen vigentes14. Se diagnosticó estenosis moderada de la válvula protésica cuando el gradiente medio oscilaba entre 20 y 34mmHg y el área efectiva del orificio se situaba entre 0,8 y 1,1cm2. Se diagnosticó estenosis grave cuando el gradiente medio era ≥ 35mmHg y el área efectiva del orificio era < 0,8cm2. Las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas, las particularidades de las imágenes y el resultado se introdujeron en un formulario estándar de observaciones clínicas ya descrito anteriormente en otra parte15.

El comité de ética local aprobó el estudio y todos los pacientes facilitaron el consentimiento informado.

Se propone la siguiente definición de valvulitis: engrosamiento difuso de la valva (una o más valvas) con un aspecto homogéneo e hipoecoico sin vegetaciones de corte claro. En la proyección en el eje corto (figura 1, vídeo 1 del material adicional), se observa un movimiento característico de las valvas de bordes ondulados. A diferencia de lo que ocurre en la degeneración de la válvula protésica, no suele observarse calcificación extensa ni una insuficiencia valvular aórtica significativa.

Figura 1.

Imágenes de una bioprótesis de válvula aórtica normal y de una valvulitis bioprotésica. A: proyección en el eje corto, 45°, y proyección en el eje largo, 135°, de una bioprótesis de válvula aórtica normal. B: paciente con valvulitis bioprotésica: se observa un engrosamiento marcado (flechas azules) de las valvas de la válvula en la ETE.

(0.25MB).

La correlación histopatológica de esta lesión muestra el engrosamiento de las valvas de la válvula protésica, debido a la infiltración de células polimorfonucleares (figura 2).

Figura 2.

Correlación histológica de la valvulitis. Extensión histológica de la valva de una bioprótesis de válvula aórtica (muestra quirúrgica, paciente n.o 3 de la tabla 1 del material adicional). Tinción con hematoxilina y eosina (recuadro A: 2×; recuadro B: 4×; recuadro C: 10×). Grosor normal de la valva aórtica (recuadro A, corchete grande). Puede verse una capa de tejido de granulación incipiente (corchete pequeño) encima de la valva aórtica (recuadros A y B). Este tejido de granulación se caracteriza principalmente por la presencia de fibroblastos, fibrina, nuevos capilares de pared fina y células inflamatorias (recuadro B). El infiltrado inflamatorio (asterisco) se compone principalmente de células polimorfonucleares y se localiza especialmente en la interfaz entre la valva y el tejido de granulación (recuadro C). En el recuadro A pueden observarse bien definidas las 3 capas características normales de la válvula aórtica: fibrosa (F), esponjosa (E) y ventricular (V). En el recuadro B se observan la fibrosa (F) y la esponjosa (E).

(0.26MB).

Cuando se evalúa a pacientes con sospecha de EI bioprotésica, es difícil diferenciarlos de los pacientes con las alteraciones degenerativas habituales de una prótesis.

En este estudio, se definió la degeneración de la válvula bioprotésica como el engrosamiento de la valva y el aumento de la ecogenicidad indicativos de fibrosis o calcificación con abertura o cierre de la valva limitado, retrasado o asimétrico según la ETE. El desgarro o rotura de las valvas de la válvula protésica, que a la larga dan como resultado una estenosis o una insuficiencia valvular, también se consideraron lesiones degenerativas de la válvula bioprotésica16.

En varios metanálisis se ha constatado que la degeneración de la válvula estructural habitualmente comienza 8 años después del implante. La incidencia de fracaso a medio plazo de las bioprótesis aórticas porcinas y bovinas es baja (<1% antes de los 5 años para los pacientes mayores de 65 años17). Además, el proceso de degeneración de la válvula bioprotésica suele ser gradual y tiene lugar a lo largo de años; sin embargo, se sabe que algunas prótesis, como la Mitroflow (Sorin Group, Canadá) y la Trifecta (Abbott, Estados Unidos), degeneran más rápidamente17. Así pues, siempre que fue posible, también se hizo la comparación con estudios anteriores de ETE y ecocardiografía transtorácica (ETT).

Para este estudio, se evaluaron exhaustivamente todos los episodios de EI de válvula bioprotésica aórtica tras reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (RQVA) o implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) (n=86). Tres cardiólogos revisaron retrospectivamente las imágenes de la ETE de todos los pacientes para identificar todos los posibles casos de valvulitis. Cuando los 3 cardiólogos estaban de acuerdo, se presentaba el diagnóstico de valvulitis. En 6 de los 29 casos que finalmente se clasificaron como valvulitis, 2 de los 3 revisores establecieron el diagnóstico de valvulitis; las imágenes se revaluaron conjuntamente y se llegó a un consenso.

De los 86 pacientes con EI de la bioprótesis de válvula aórtica, 11 pacientes satisficieron los criterios de la ETE de valvulitis y no presentaron otros criterios ecocardiográficos de EI, 18 presentaron engrosamiento de la valva y otros signos de EI de la válvula protésica aórtica (vegetaciones o complicaciones perivalvulares) y 57, signos clásicos de EI sin engrosamiento difuso de la valva. El diagrama de flujo del estudio se ilustra en la figura 3.

Figura 3.

Diagrama de flujo del estudio. Todos los pacientes con EI (n=388) tratados en nuestro centro terciario se incluyeron en un registro prospectivo. Los pacientes con EI que afectaba a las bioprótesis aórticas (n=87) se analizaron de manera retrospectiva. Se excluyó a un paciente porque carecía de ETE. EI: endocarditis infecciosa; ETE: ecocardiografía transesofágica.

(0.22MB).

Se compararon las características clínicas y los resultados de los pacientes con valvulitis bioprotésica con los de los demás pacientes con EI de la bioprótesis de válvula aórtica.

Las variables continuas expresan media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico]. La evaluación de la normalidad y la homogeneidad de las varianzas para datos continuos se hizo con la prueba de Shapiro-Wilk y la prueba de Levene. Para comparar se utilizaron la prueba de la t de Student y la prueba de la U de Mann-Whitney.

Las variables cualitativas expresan frecuencias y porcentajes. Para comprobar la hipótesis se recurrió a la prueba de la χ2 de Pearson y la prueba exacta de Fisher según correspondiera.

La variabilidad entre observadores se evaluó con el índice Kappa. Todas las pruebas fueron bilaterales y se consideró que las diferencias eran estadísticamente significativas cuando p <0,05. Todos los análisis estadísticos se hicieron con la versión 16.0 de Stata (Stata Corp., Estados Unidos).

La prevalencia de valvulitis aislada en el conjunto de la cohorte de pacientes con EI de la bioprótesis de válvula aórtica fue del 12,8% (11 pacientes). En 18 pacientes (20,9%) se observaron características de valvulitis junto con otros hallazgos ecocardiográficos clásicos de EI.

Los principales hallazgos epidemiológicos, clínicos y ecocardiográficos de los 11 pacientes con valvulitis aislada se muestran en la tabla 1 del material adicional. La media de edad fue 73,6±8,6 años y 8 de los pacientes eran varones. El tiempo medio transcurrido desde el implante de la válvula protésica hasta el diagnóstico de EI fue de 40 [40] meses. Se practicó un RQVA a 10 pacientes y un TAVI, a 1. Se clasificaron 10 casos de EVP tardía (90,9%) y 1 de EVP temprana. El síntoma más habitual del cuadro clínico fue la fiebre, y 2 pacientes sufrieron episodios de embolas sistémicas durante la hospitalización. Los cultivos sanguíneos fueron positivos en todos los pacientes. Los microorganismos causantes fueron Streptococcusviridans en 4 casos, estafilococos en otros 4 y enterococos en 3.

Con respecto a los hallazgos de las imágenes, la valvulitis afectó a una media de 2,5±0,7 valvas. El grosor medio de las valvas cuantificado mediante ETE fue de 7±2,9mm. A diferencia de los hallazgos característicos de la degeneración de la válvula protésica, la calcificación extensiva fue rara. No se observó calcificación en 6 pacientes, en 4 la calcificación era leve en la ETE y en 1 paciente era moderada. Se constató estenosis de la válvula protésica en 9 pacientes, mientras que solo en 1 se documentó insuficiencia significativa de esta misma válvula.

De los 9 pacientes con estenosis aórtica de la válvula protésica, 5 presentaron una ETT normal durante el año anterior al diagnóstico de EI, 2 presentaron una ETT normal 2 años antes del diagnóstico de EI y 2 carecían de ecocardiogramas previos recientes.

Se hicieron ecocardiogramas de seguimiento a 7 pacientes, de los que 5 tenían estenosis valvular. Cuatro de estos 5 pacientes experimentaron una reducción significativa de la gravedad de la estenosis valvular (figura 4), y 1 no mostró ningún tipo de mejoría del gradiente valvular protésico. Cuatro pacientes carecieron de ecocardiogramas de seguimiento debido a la cirugía temprana o a que fallecieron.

Figura 4.

Cambios en la ecocardiografía transesofágica (ETE) de un paciente con valvulitis bioprotésica. A: ETE, proyección en el eje corto, 45°, y proyección en el eje largo, 135°, de un paciente con valvulitis; puede observarse claramente el engrosamiento de las valvas (flechas). B: ETE de seguimiento tras la finalización del tratamiento con antibióticos, en la que se observa que el engrosamiento se ha resuelto.

(0.22MB).

El grosor máximo de la valva en la ETE de seguimiento realizada antes del alta se describe en la tabla 1 del material adicional.

Se hizo una TC-PET con 18F-FDG a 4 pacientes. En 2 de ellos se observó absorción de 18F-FDG a nivel de la prótesis (figura 5), 1 sufrió una espondilodiscitis y en el otro no se observó absorción patológica de la 18F-FDG. A ninguno de los pacientes se le hizo una TC cardiaca.

Figura 5.

Figura central. A: ecocardiografía transesofágica en proyecciones de eje largo y eje corto de un paciente con valvulitis bioprotésica (engrosamiento hipoecoico y homogéneo de las valvas aórticas) causante de una estenosis aórtica grave. B: imagen de TC-TEP donde se observa la absorción anómala de 18F-FDG (flecha) en la válvula protésica. C: tinción de hematoxilina y eosina de la valva aórtica; se observa bien el tejido de granulación (corchete) que cubre la fibrosa aórtica (asterisco). 18F-FDG: 18F-fluorodesoxiglucosa; TC-PET: tomografía computarizada-tomografía por emisión de positrones.

(0.42MB).

Cuatro pacientes cumplieron los criterios de indicación quirúrgica, pero solo a tres de ellos (27,3%) se les intervino quirúrgicamente por los signos persistentes de infección (cultivos sanguíneos positivos de manera persistente y fiebre). El cultivo de válvula fue positivo en 1 paciente, negativo en otro y no se hizo en el tercero. El paciente número 8 sufrió una insuficiencia cardiaca no controlada como indicación de una cirugía de urgencias, pero no se le intervino por el elevado riesgo quirúrgico.

Con respecto a los resultados, 2 pacientes (18,2%) fallecieron durante la hospitalización: uno debido a la neumonía bilateral causada por la COVID-19 y el otro por una hemorragia intracraneal debida a embolia cerebral. Al cabo de 1 año de seguimiento, 4 pacientes habían fallecido (ninguno en relación con la EI) y 5 seguían vivos. El único paciente con un TAVI sufrió una recaída al cabo de pocos meses tras el episodio inicial y se le administró un tratamiento farmacológico hasta la recuperación total. Curiosamente, los hallazgos en la ETE de este nuevo episodio de EI volvieron a cumplir los criterios de valvulitis.

En la tabla 1 se comparan los hallazgos clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos de los pacientes con valvulitis aislada con los hallazgos clásicos de la ETE en la EI de bioprótesis de válvula aórtica. No se observaron diferencias significativas en la edad o el sexo entre los 2 grupos.

La estenosis moderada o grave de la válvula bioprotésica fue más frecuente en los pacientes con valvulitis (el 81,8 frente al 28,0%; p=0,001), mientras que la insuficiencia aórtica moderada o grave fue más común en los pacientes con EI clásica de la válvula protésica (el 9,1 frente al 24,1%; p=0,568), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En la tabla 2 se muestran resultados hospitalarios, como la insuficiencia cardiaca, el choque séptico, las embolias sistémicas, la insuficiencia renal aguda, la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad al cabo de 1 año. La cirugía cardiaca fue menos frecuente en los pacientes con valvulitis (el 27,3 frente al 62,7%; p=0,17).

Durante la hospitalización y antes de la cirugía, 4 pacientes satisficieron los criterios para una EI confirmada y 7 para una EI posible. En la tabla 1 del material adicional se detallan los criterios principales y secundarios de cada paciente. Si la valvulitis se considerara un criterio principal de la EI de bioprótesis de válvula aórtica, estos 7 pacientes con EI posible se habrían reclasificado como EI confirmada (figura 1 del material adicional).

Según los criterios diagnósticos actuales de la ESC para la EI, al final 6 pacientes cumplieron los criterios de una EI confirmada: 4 presentaron criterios patológicos (3 pacientes con válvulas protésicas obtenidas en la cirugía y 1 con una vegetación embólica coronaria) y 2 pacientes sin un análisis patológico satisficieron los criterios clínicos (1 presentó 2 criterios principales: cultivo sanguíneo positivo y TC-PET positiva; el otro presentó 1 criterio principal (cultivo sanguíneo positivo) y 3 criterios secundarios: fiebre, lesión predisponente y émbolos). Cinco pacientes permanecieron clasificados como con EI posible (1 criterio principal y 2 criterios secundarios).

Para evaluar la aplicabilidad externa de este nuevo criterio ecocardiográfico propuesto en pacientes con valvulitis protésica y degeneración bioprotésica, se analizó la variabilidad entre observadores. Se seleccionó a 10 pacientes entre aquellos con valvulitis y a 10 participantes con degeneración de la bioprótesis aórtica según la ETE. A continuación, se presentaron estos 20 casos anonimizados y aleatorizados a un especialista en diagnóstico por la imagen, experto en cardiología, que era externo al estudio y al que se había instruido sobre las particularidades de las imágenes en la valvulitis bioprotésica. El acuerdo general con el consenso de expertos fue del 80% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 58,4%-91,9%) y el valor de kappa fue 0,60 (IC95%, 0,2429-0,9506).

Una limitación importante del estudio es su naturaleza unicéntrica, que puede reducir la validez externa requerida para considerar este hallazgo ecocardiográfico un criterio diagnóstico significativo para la EI. Queda por determinar la sensibilidad y especificidad de la ETE para diagnosticar valvulitis bioprotésica en un contexto distinto del del grupo del presente estudio.

Cinco pacientes no satisficieron los criterios para una EI confirmada, por lo que no se puede asegurar por completo que todos ellos sufrieran endocarditis. No obstante, puesto que 4 de estos pacientes presentaron una ETT normal durante el año anterior al diagnóstico de EI y en 4 de ellos se observó una reducción de la gravedad de la estenosis aórtica durante el tratamiento con antibióticos, es poco probable un diagnóstico distinto de EI.

Otra limitación de este estudio es el reducido número de pacientes con valvulitis aislada. Por consiguiente, este estudio tiene poca potencia para detectar diferencias entre los grupos. Un estudio multicéntrico de gran tamaño podría proporcionar datos definitivos y más conocimientos sobre este nuevo tipo de lesión de la EI.

Además, el estudio no se diseñó para abordar la sensibilidad y la especificidad de incluir la valvulitis como criterio de EI en pacientes con sospecha de EI de la bioprótesis aórtica, y se requieren estudios especializados.

Por último, solo se estudió a los pacientes con EI conocida. Así pues, no se ha abordado la aparición de engrosamiento difuso de las válvulas con un aspecto electrocardiográfico similar a la valvulitis resultado del engrosamiento hipoatenuado de las valvas o la degeneración estructural temprana de las valvas.