Entre 1991 y 2009, se incluyó a 82 pacientes con MCH obstructiva, ritmo sinusal y síntomas incapacitantes a pesar de tratamiento médico óptimo y tratados mediante ESAV en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Se discutió el tratamiento de cada paciente en sesión clínica multidisciplinaria antes de la intervención, y la decisión final se tomó teniendo en cuenta las comorbilidades, la disponibilidad de alternativas terapéuticas y la voluntad del paciente. El diagnóstico de MCH obstructiva se basó en la demostración mediante ecocardiografía bidimensional de una hipertrofia ventricular inexplicada > 15mm en cualquier segmento miocárdico. En todos los casos había obstrucción grave del TSVI (> 50mmHg), medida mediante Doppler continuo. En el momento de la inclusión de los pacientes, la disopiramida no estaba disponible en el centro.

Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente antes del implante del marcapasos. Los parámetros clínicos y ecocardiográficos se midieron antes, inmediatamente después del implante y al final de un largo seguimiento (mediana, 8,5 [intervalo, 1-18] años). La recogida final de los datos fue retrospectiva.

La clase funcional y la angina se evaluaron según las clasificaciones de la New York Heart Association (NYHA) y la Canadian Society of Cardiology respectivamente. También se recogieron los antecedentes de síncope, presíncope o insuficiencia cardiaca. Las variables ecocardiográficas medidas fueron: la velocidad máxima subaórtica, los gradientes pico y medio en el TSVI en reposo y tras maniobras de Valsalva, el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral (clasificado de 0 a 4)11, el máximo grosor parietal, el diámetro máximo de la aurícula izquierda en el plano apical de cuatro cámaras, la fracción de eyección del VI (FEVI, medida mediante el método de Simpson biplano) y los volúmenes y diámetros telediastólicos y telesistólicos del VI. La insuficiencia mitral se evaluó mediante un análisis semicuantitativo basado en la estimación visual e integrando la información del Doppler pulsado, continuo y color y se clasificó en cinco grados (0, ausente; I, trivial; II, ligera; III, moderada, y IV, grave). La función diastólica se evaluó mediante ecocardiografía Doppler. Se analizaron la velocidad pico de las ondas E y A, la relación E/A y E/E’, el tiempo de hemipresión, el tiempo de deceleración del llenado mitral, el tiempo de relajación isovolumétrica y la presión sistólica pulmonar. No se calculó la relación E/A de los pacientes que presentaron fibrilación auricular durante el seguimiento.

Se implantó mediante la técnica estándar un marcapasos bicameral permanente programado en modo DDD a todos los pacientes, colocando el cable ventricular en el ápex del ventrículo derecho3. El retraso auriculoventricular se programó mediante la valoración ecocardiográfica de los cambios agudos del gradiente en el TSVI y el patrón de llenado transmitral durante la estimulación (figura 1). Se eligió el intervalo auriculoventricular que conseguía la mayor reducción del gradiente del TSVI sin un acortamiento excesivo del tiempo de llenado ventricular, considerando para su regulación el mínimo empeoramiento de la morfología cualitativa del patrón de llenado mitral en el ecocardiograma. Se intentó asegurar la captura ventricular por encima del 95%, asociando a esta programación un aumento del tratamiento de frenadores del nódulo auriculoventricular a dosis plenas.

Figura 1.

Gradiente de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (paneles de la izquierda) y flujo Doppler transmitral (paneles de la derecha) en un paciente con miocardiopatía hipertrófica obstructiva tratada con estimulación secuencial auriculoventricular seguido durante 18 años. A: basal; B: 6 meses de seguimiento; C: 12 meses de seguimiento; D: final del seguimiento. Se observa la reducción permanente del gradiente de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (izquierda) y la ausencia de progression de la disfunción diastólica basal (derecha, A) a lo largo del seguimiento.

(0,6MB).

Los datos se tomaron en las revisiones clínicas programadas (habitualmente anuales) que incluían exploración física, evaluación de la clase funcional mediante historia clínica, electrocardiograma de 12 derivaciones y ecocardiograma. Se realizó anualmente una interrogación del marcapasos de todos los pacientes y se realizó un Holter de 24h cada 1-3 años a los pacientes asintomáticos e inmediatamente después de la aparición de nuevos síntomas, para evaluar la captura ventricular y las potenciales disfunciones del marcapasos o arritmias.

Se registraron las muertes (de origen cardiaco o no cardiaco) ocurridas durante el seguimiento y las complicaciones relacionadas con el implante.

La normalidad de las variables cuantitativas se demostró mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas que seguían una distribución normal se expresan mediante media±desviación estándar y las que no, mediante mediana (intervalo). Las variables cualitativas se expresan en porcentajes. Para las comparaciones entre dos variables cuantitativas, se utilizó el test de la t de Student para variables independientes, si seguían una distribución normal; si no, la prueba de Wilcoxon. Las variables cualitativas se compararon usando el test de χ2 y de McNemar. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas valores de p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa SPSS (Versión 17.0, SPSS Inc.).

Pese a los beneficios de la ESAV reportados, su eficacia se ha puesto en duda dado el posible efecto placebo asociado al implante del marcapasos8,9. Que se mantuvieran durante el largo seguimiento la reducción del gradiente de obstrucción y la reducción de la insuficiencia mitral, asociados a la mejoría de la clase funcional, indica una relación directa entre el efecto hemodinámico y el beneficio clínico de la terapia, si bien el diseño del estudio no permite descartar un potencial efecto placebo. Resultados similares se obtuvieron en estudios previos con largos periodos de seguimiento3,6,15. No es posible descartar tampoco que, en los 12 pacientes que presentaban otra indicación adicional de marcapasos, la reducción de los síntomas se produjera en parte por la corrección de la bradicardia. Sin embargo, la reducción objetiva del gradiente observado hace pensar que este mecanismo fue fundamental en la mejoría de los síntomas.

Los escasos estudios aleatorizados que han evaluado la ESAV han mostrado resultados moderados. Aun así, el beneficio clínico es más evidente en pacientes mayores (> 65 años)8 y aquellos con mayor limitación funcional9. Cabe destacar la inclusión en dichos estudios de pacientes relativamente jóvenes (media de edad, 53 años) y menos sintomáticos (el estudio Pacing in Cardiomyopathy excluyó a pacientes en NYHA IV). El reducido periodo temporal de estimulación en estos estudios con crossover (2-3 meses) podría ser insuficiente para alcanzar una reducción persistente del gradiente obstructivo, como se ha indicado3. Por todo ello, la significativamente mayor media de edad de la muestra (66 años; el 82% mayores de 65 años), la mayor proporción de pacientes con síntomas incapacitantes (predominantemente NYHA III-IV o angina limitante) y el largo tiempo de estimulación de la muestra podrían condicionar los buenos resultados detectados.

En cuanto a los pacientes que presentaron fibrilación auricular permanente, no se observaron diferencias significativas en cuanto a reducción del gradiente o mejoría de los síntomas respecto a aquellos que mantuvieron el ritmo sinusal durante el seguimiento. El cambio del patrón de activación ventricular inducido durante la estimulación del ápex del ventrículo derecho retrasa la contracción septal e induce una activación prematura de los músculos papilares y el aparato subvalvular mitral, lo que reduce el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral16,17. Este mecanismo podría explicar el beneficio de la terapia en los casos con fibrilación auricular.

No se detectó en nuestra serie ni reducción significativa de la función sistólica ni incrementos en los diámetros ventriculares al final del seguimiento. La ESAV puede deteriorar igualmente la función diastólica, especialmente cuando previamente no hay disfunción diastólica. En un estudio retrospectivo con un seguimiento de 12 meses, los pacientes con disfunción diastólica (principalmente ancianos) parecían obtener mayor beneficio del tratamiento con marcapasos que los pacientes con función diastólica normal12. No se observó un empeoramiento significativo en la función diastólica, probablemente debido a la avanzada edad de la cohorte y la presencia de disfunción diastólica basal en la mayoría de los casos. Por otra parte, tampoco se detectó mejoría de la función diastólica basal, como se reportó con anterioridad tras un seguimiento más corto3.

La estimulación cardiaca podría reducir el grosor del VI10. El remodelado del VI tras la estimulación prolongada en pacientes con MCH obstructiva podría explicar una respuesta positiva tardía a esta terapia5. No se hallaron reducciones significativas del grosor máximo parietal, si bien sí se detectó una tendencia hacia la disminución.

En pacientes con MCH obstructiva y síntomas refractarios al tratamiento médico, se recomienda la miectomía quirúrgica como técnica de elección. La ablación septal, con resultados equiparables a los de la miectomía quirúrgica, se considera una alternativa para pacientes no candidatos a la cirugía. La ESAV se considera una tercera opción, fundamentalmente para pacientes con otra indicación de implante de marcapasos (recomendación IIa) o alto riesgo para técnicas de reducción septal o cuando estas no están disponibles (recomendación IIb)4,5.

Cabe destacar que la ESAV es la estrategia invasiva más estudiada en pacientes con MCH obstructiva y se ha evaluado en varios estudios clínicos controlados. Las técnicas de reducción septal, aun estando avaladas por algunos estudios, podrían no haber sido evaluadas tan exhaustivamente18 y sus indicaciones se basan en consenso de expertos. Asimismo, la superioridad de la miectomía quirúrgica sobre la ESAV únicamente se ha probado en centros altamente especializados19. Las técnicas de reducción septal tienen una alta tasa de éxito con baja morbimortalidad asociada cuando se realizan en pacientes seleccionados y en centros especializados18. Sin embargo, la morbimortalidad asociada a miectomía quirúrgica es del 15%20, y la de la ablación septal es de un 20-40%6,18,20,21 (especialmente bloqueo auriculoventricular completo), marcadamente mayores que la asociada a los implantes de marcapasos. Además, hasta el 20% de los pacientes sometidos a ablación septal requieren una nueva intervención. También se han descrito arritmias ventriculares relacionadas con la cicatriz del infarto septal tras ablación septal.

Por otra parte, son pocos los centros con la experiencia y el volumen necesarios para asegurar la eficacia y la seguridad de dichas técnicas, condición necesaria para su recomendación en las guías de práctica clínica. Por lo tanto, su disponibilidad puede ser escasa, en contraposición con la amplia disponibilidad de centros implantadores de dispositivos de estimulación cardiaca. El impacto económico de esas técnicas, resultado de la intervención, la estancia hospitalaria y el manejo de potenciales complicaciones, podría ser mayor que el asociado a la terapia con marcapasos.

La ESAV a largo plazo induce una mejoría sintomática prolongada sin deterioro de la función ventricular y facilita la optimización del tratamiento médico. Para pacientes sintomáticos pese a la estimulación, las dosis de bloqueadores beta y antagonistas del calcio pueden incrementarse sin riesgo de bradicardia extrema; para los respondedores a la terapia, se puede reducir las dosis de estos fármacos para evitar efectos secundarios mal tolerados, como la hipotensión.

En cuanto a las ventajas de la ESAV en el manejo de la MCH obstructiva, Galve et al6 señalan que, aplicando una estrategia terapéutica que comienza con ESAV, únicamente el 18% de los sujetos requerirían un procedimiento más invasivo (ablación septal y/o miectomía quirúrgica). En la presente serie, solo un 6% de los pacientes que no mejoraron con la terapia requieron técnicas de reducción septal. Incluso en estas circunstancias, la presencia del marcapasos podría ser de utilidad ante el no infrecuente bloqueo auriculoventricular asociado a estas técnicas.

A pesar de que el estudio inicial se planificó prospectivo, obteniendo los parámetros clínicos y ecocardiográficos basales y los existentes inmediatamente tras el implante, la recogida de los datos final fue retrospectiva, lo que puede implicar las limitaciones asociadas a este tipo de estudios.

La clase funcional no se evaluó objetivamente. Asimismo, la valoración de los síntomas se basó en la entrevista clínica y, fundamentalmente, en la clasificación subjetiva de la NYHA. Sin embargo, dicha clasificación se emplea en la práctica clínica habitual para dirigir los cambios en las estrategias de tratamiento.

No es posible descartar que en los 12 pacientes que presentaban una indicación adicional de marcapasos la reducción de los síntomas se produjera en parte por la corrección de la bradicardia. Sin embargo, la reducción objetiva del gradiente observado hace pensar que este mecanismo fue fundamental en la mejoría de los síntomas. De igual forma, no se puede descartar que el incremento de dosis de bloqueadores beta/antagonistas del calcio, que solo fue posible tras el implante del marcapasos y se realizó en algunos pacientes con el objetivo de asegurar una adecuada captura ventricular, pueda haber intervenido en la mejoría del gradiente y los síntomas.

No se compararon los hallazgos con un grupo control. Pese a ello, en opinión de los autores, los resultados obtenidos aportan información relevante para futuros estudios aleatorizados.

Para confirmar estos hallazgos son necesarios más estudios con mayor tamaño muestral, medidas objetivas de la clase funcional y periodos de seguimiento más largos.