Introducción
Dr. Arturo Evangelista Masip
Presidente del Comité Científico del Congreso
Comité ejecutivo
Comité de evaluadores
Índice de autores
Introducción y objetivos: La metodología cualitativa del análisis modal de fallos y efectos, permite el análisis prospectivo de fallos en el sistema para poder identificar y valorar los posibles riesgos relacionados con la atención sanitaria, sus consecuencias y las posibles causas de estos, para modificarlas y evitar que ocurran efectos adversos. Su aplicación en el ámbito cardiológico, puede arrojar mejoras en la seguridad de os pacientes debido a la complejidad de los tratamientos farmacológicos.
Métodos: El objetivo es identificar los posibles fallos y efectos en la prescripción y administración de fármacos en una unidad de hospitalización de cardiología y analizar sus causas. Se creó un grupo de trabajo multidisciplinar, formado por 3 cardiólogos, 10 enfermeras de cardiología y 1 miembro de la unidad de investigación de nuestro hospital. Primero se describieron y analizaron todas las operaciones implicadas en la prescripción, administración y seguimiento de fármacos. Después, mediante el uso de la técnica cualitativa brainstorming y procesos lógicos de deducción, se llevo a cabo una identificación de posibles fallos. Para la identificación de causas se aplicó el diagrama de causa efecto o «diagrama de Ishikawa» teniendo en cuenta el material, equipo, metodología y personal. Se identificaron los efectos potenciales que se derivarían de ellos y los sistemas de control para prevenir su aparición.
Resultados: Se identificaron un total de 82 fallos. En la prescripción médica se identificaron 35 fallos, con 12 causas correspondientes y 47 fallos con 13 causas en la administración de medicación. Dentro de las etapas de administración se identificaron 10 en la dilución de fármacos intravenosos, 8 en el etiquetado de la medicación, 6 en la comprobación de medicación antes de administrar al paciente, 11 fallos asociados directamente a la administración de fármacos, 7 en el registro electrónico de la medicación y 5 fallos generales relacionados con la prescripción y administración.
Conclusiones: En nuestro servicio de cardiología la herramienta análisis modal de fallos y efectos ha permitido mejorar la calidad de la asistencia, permitiendo identificar los principales fallos y efectos en la prescripción y administración de fármacos, así como analizar sus posibles causas.