Antecedentes: La insuficiencia cardiaca (IC) es una patología que por su elevado impacto asistencial puede beneficiarse de la puesta en marcha de unidades funcionales y protocolos específicos de manejo por enfermería.
Objetivos: Estudiamos la repercusión de la puesta en marcha de un protocolo específico de seguimiento presencial precoz y soporte telefónico a largo plazo, para pacientes hospitalizados por IC descompensada y realizado por una enfermera especializada.
Métodos: Población no seleccionada de pacientes dados de alta con el diagnóstico de IC descompensada, y seguidos en una consulta especializada de enfermería que de forma protocolizada realizó visitas presenciales precoces a los 10 días y a los 30 días del alta, y seguimiento telefónico mantenido a largo plazo. Las medidas instauradas fueron educación de pacientes y familiares en signos de alarma y autocuidado, detección precoz y resolución de descompensaciones, y soporte telefónico mantenido a largo plazo.
Resultados: Durante un periodo de 3 años, se incluyeron un total de 321 pacientes cuya epidemiología fue: 60% varones, edad mediana 73 años (20% mayores de 80 años), FEVI mediana 35% (FEVI preservada > 50% en 31% de pacientes), enfermedad coronaria en 40% de pacientes. Se realizaron un total de 1605 intervenciones, de las cuales el 78% fueron programadas y en un 41% se identificó clínica de descompensación. Tras un seguimiento de 445 días de mediana, rango intercuartil de 214 a 629 días; el análisis de supervivencia a 1 año, mostró una mortalidad acumulada del 10%, una tasa acumulada de reingresos por insuficiencia cardiaca del 15% y por otras causas del 20%. Un 19% de pacientes reingreso en más de una ocasión por cualquier causa durante todo el seguimiento. La probabilidad de no tener reingresos de ningún tipo al año fue del 62%.
Conclusiones: Tras el alta hospitalaria por IC descompensada, la intervención de una enfermera especializada con visitas presenciales precoces y seguimiento posterior telefónico, se asoció a tasas bajas tanto de mortalidad como de nuevas descompensaciones congestivas. Sin embargo, la necesidad de ingresos por causas no cardiovasculares precisa de la implementación de medidas específicas en este sentido.