Introducción
Dr. Juan José Gómez Doblas
Presidente del Comité Científico del Congreso
Comité ejecutivo
Comité de evaluadores
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Índice de autores
Introducción y objetivos: La terapia de resincronización con desfibrilador (TRC-D) o marcapasos (TRC-P) mejora el pronóstico en miocardiopatía dilatada (MCD), al disminuir el riesgo de muerte súbita con la mejoría de FEVI. Estos dispositivos tienen una vida media útil de 5-7 años. El momento del recambio brinda la oportunidad de reevaluar la situación clínica del paciente y determinar el tipo de dispositivo que requiere. Objetivo: analizar los predictores de respuesta a TRC y examinar si la respuesta se traduce en una mayor supervivencia libre de eventos, con el fin de identificar pacientes en los que se podría plantear con seguridad y coste-efectividad una estrategia de downgrade a TRC-P.
Métodos: Análisis de características basales y evolución (eventos arrítmicos, terapias y mortalidad) de pacientes con MCD portadores de TRC-D en prevención primaria (2009-2016). Se considera respondedor si alcanza FEVI ≥ 40%, siempre y cuando presente una mejoría ≥ 20% respecto a FEVI inicial.
Resultados: De los 64 TRC-D implantados el 42,2% son respondedores. En cuanto a las características basales, se observa una peor clase funcional y más ERC y MCD isquémica en no respondedores, sin detectar diferencias en el tratamiento médico recibido. En el análisis multivariante, la mejor FEVI inicial (OR 1,19, IC95% 1,04-1,36), la mayor anchura del QRS (OR 1,04, IC95% 1,01-1,07) y la etiología no isquémica (OR 5,18, IC95% 1,09-24,64) son los principales predictores de respuesta a TRC. Durante el seguimiento, los respondedores presentan menos eventos arrítmicos (14,8 vs 56,8%, p < 0,01), terapias (descargas 11,1 vs 54,1%, ATP 14,8 vs 56,8%, p < 0,01) y mortalidad global (18,5 vs 56,8%, p < 0,01). Esta diferencia es clínicamente muy significativa, de tal forma que ser respondedor reduce en un 85% la probabilidad de fallecer (OR 0,148, IC95% 0,04-0,62). Ningún paciente respondedor ha fallecido de causa cardiaca frente al 29,7% de no respondedores que sí lo han hecho.
Características basales y evolución de pacientes respondedores frente a no respondedores |
||||
Respondedor (n = 27) |
No respondedor (n = 37) |
p |
||
Sexo (masculino) |
23 (85,2%) |
35 (94,6%) |
0,20 |
|
Edad al implante (años, media ± DE) |
65,3 ± 10,39 |
66,9 ± 9,08 |
0,61 |
|
Fumador activo o exfumador |
19 (70,4%) |
26 (70,3%) |
0,96 |
|
FRCV |
||||
ERC |
6 (22,2%) |
20 (54,1%) |
0,01 |
|
HTA |
21 (77,8%) |
23 (62,2%) |
0,18 |
|
DM |
9 (33,3%) |
11 (29,7%) |
0,76 |
|
FA |
12 (44,4%) |
23 (62,2%) |
0,33 |
|
FEVI inicial (%, media ± DE) |
26,2 ± 8,07 |
23,2 ± 7,01 |
0,14 |
|
QRS anchura (ms, media ± DE) |
158,8 ± 23,92 |
150,3 ± 26,64 |
0,15 |
|
Tipo de miocardiopatía (no isquémica) |
18 (66,7%) |
15 (40,5%) |
0,04 |
|
Tratamiento |
||||
BB |
27 (100%) |
35 (97,2%) |
0,39 |
|
IECA/ARAII |
26 (96,3%) |
30 (83,3%) |
0,11 |
|
ARM |
18 (66,7%) |
25 (69,4%) |
0,82 |
|
Amiodarona |
2 (7,4%) |
8 (22,2%) |
0,11 |
|
NYHA |
0,04 |
|||
I |
3 (11,1%) |
0 (0,0%) |
||
II |
18 (66,7%) |
22 (61,1%) |
||
III |
5 (18,5%) |
14 (38,9%) |
||
IV |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
||
No disponible |
1 (3,7%) |
|||
TCIV |
0,40 |
|||
BRIHH |
20 (87,0%) |
25 (78,1%) |
||
Otro |
3 (13,0%) |
7 (21,9%) |
||
RTG en MCDNI |
0,40 |
|||
No RTG |
5 (18,5%) |
3 (8,1%) |
||
Sí RTG |
8 (29,6%) |
10 (27,0%) |
||
No disponible |
14 (51,9%) |
24 (64,9%) |
||
Arritmias sostenidas (TV/FV) |
4 (14,8) |
21 (56,8) |
< 0,01 |
|
Terapias |
Descargas |
3 (11,1) |
20 (54,1) |
< 0,01 |
ATP |
4 (14,8) |
21 (56,8) |
< 0,01 |
|
Mortalidad global |
5 (18,5) |
21 (56,8) |
< 0,01 |
|
Causas de la muerte |
Cardio |
0 (0) |
11 (29,7) |
< 0,01 |
No cardio |
5 (18,5) |
5 (13,5) |
||
Desconocida |
0 (0) |
5 (13,5) |
||
ATP, terapia antitaquicardia; BB, betabloqueante; DE, desviación estándar; TCIV, trastorno de conducción intraventricular; RTG, realce tardío de gadolinio. |
Conclusiones: La TRC disminuye los eventos arrítmicos y la mortalidad en MCD. Se detectan subgrupos de pacientes (mejor FEVI inicial, no isquémicos y QRS basal más ancho) que se benefician más de la TRC y en los que quizá el DAI beneficie menos. Sin embargo, los eventos residuales impiden emitir una recomendación definitiva sobre la seguridad del downgrade a TRC-P, siendo necesarios más estudios y la estratificación individual del riesgo de muerte súbita a la hora del recambio.